病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准.docx

病理科医疗质量与安全管理持续改进评价标准（2023年版） 督导科室： 督导时间： 得分： 考核项目 考核标准 考核方法 扣分标准 分值 扣分 一、 医 疗 质 量 管 理 60 疑难病例讨论 科室每月至少1例疑难病例讨论 检查疑难病例讨论记录 每月至少1例疑难病例讨论，无讨论记录扣5分，讨论内容无内涵质量扣2分，缺少记录者或主管医师（主持人）签名扣1分，未注明职称扣0.5分，其他内容缺陷扣0.5分。 10 室内质控 每月开展实验室室内质控工作 检查科室室内质控记录 未制定实验室室内质控规则扣3分，每半年对室内质控工作开展情况进行检查，质控记录每少一次扣1分，记录内容缺陷扣0.5分。 10 标本登记本 科室设有标本接收、检材及记录、组织、蜡块及切片核对记录、病理报告发放签收登记记录、病理学检查资料借用登记记录、不合格标本登记记录，各种记录内容完整、及时、准确 检查科室各种标本登记本 记录缺一次扣2分，记录内容不全一处扣1分，记录不及时扣0.5分。 10 业务学 习 组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习 检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片） 无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。 10 不合格标本 制定不合格标本处理制度与程序，建立标本交接登记资料，每季度对不合格标本发生原因进行总结分析 查科室标本交接登记本 标本交接登记本登记内容不完整扣1分，每季度无总结分析记录扣3分 10 病理质量与安全管理 制定病理质量与安全控制指标，每月对常规诊断报告准确率、报告时限、常规切片优良率（≧95%）、常规诊断报告准确率（≧95%）等指标进行一次评估、分析，并有整改 检查病理质量与安全管理记录 每月未对病理质量与安全控制指标开展一次评价分析扣2分，无整改扣1分。常规切片优良率未达标扣1分；常规诊断报告准确率未达标扣1分；其它缺陷扣1分 10 二、 工作规范 30 诊断报告 诊断报告应准时、规范；病理诊断报告在5个工作日发出≧85%；技术操作需由符合资质的人员签发及操作，有复查制度，有诊断报告补充、更改或迟发的管理制度，每月对申请单及报告单进行质量检查 抽查报告单，检查申请单检查记录，迟发报告登记本 诊断报告不及时扣2分，书写不规范扣1分；无诊断报告补充、更改或迟发记录扣1分，记录不完整扣0.5分。 10 取材规范 科室根据病理学临床技术操作规范要求，规范进行取材。 检查取材质量缺陷登记本 无记录扣3分，记录不完整扣1分，无实质内容扣1分。 10 核对 有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序 查看登记本、病理申请单的完整资料 无登记记录或申请单内容不全扣2分。 10 三、 核心制度 10 科室人员需掌握科室相关核心制度内容 抽查提问 抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，1人不知晓扣3分；回答不完整每一点扣1分。 10