自发性脑出血诊疗进展.ppt

高颅压的治疗张冰等人在2011年4月发表《3%高渗盐水与甘露醇甘油果糖治疗颅内高压的对比分析》，表明：※甘露醇强有力的利尿作用容易引起循环容量不足以及不同程度的电解质紊乱此外，长期应用后，甘露醇可跨过受到破坏的血脑屏障，在该区域脑组织内蓄积，在其骤停使用后，可能引起“反跳作用”，加重病变区域的脑水肿。※血脑屏障对钠离子的通透性较甘露醇更低，HS具有比甘露醇更高的“渗透压反射系数”，理论上是更为理想的渗透性药物，具有更高的渗透性脱水效率。※甘油果糖为高渗性脱水药，起效慢，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效。第30页，共65页，星期日，2025年，2月5日高颅压的治疗两项随机试验表明，常规静脉注射甘露醇并未改善局部脑血流量、神经功能、病死率和结局。据此建议只在特定情况下，如小脑幕疝，高颅压致急性神经功能恶化的患者，短期使用甘露醇。一项单中心观察性研究表明，高渗利尿药物（如甘露醇）联合短期过度换气能有效逆转小脑幕疝形成，改善远期预后。甘露醇是我国和欧洲现阶段的主要治疗药物，而美国倾向于高渗盐水降低颅内压，但后者无足够的证据支持。第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日高颅压的治疗巴比妥酸盐昏迷（巴比妥冬眠疗法）高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效缺点：－有潜在危害性、与高并发症风险相关第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日高颅压的治疗神经肌肉阻滞缺点：并发症风险增加脑室引流——是减轻颅内压有效方法缺点：从来没有前瞻性研究与高的病死率和致残率有关（脑室外引流管的放置可以挽救脑室内出血而引起急性脑疝患者的生命）第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日高颅压的治疗过渡通气最有效的快速降低颅内压的方法之一PaC02：30-35mmHg缺点：侵入性低二氧化碳水平脑的血流量下降作用短暂第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日高颅压的治疗美国卒中协会（ASA）2007年发表的诊疗指南认为，提高血管内渗透压治疗与维持脑灌注压治疗相比，无证据显示哪一种治疗更优越，建议采取多种方法控制颅内高压。欧洲卒中促进会（EUSI）和ASA指南均推荐的降低颅内压的目标，是使脑灌注压维持在70mmHg以上，均推荐使用的方法有甘露醇、高渗盐水和短期过度换气。第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日止血治疗常用药物维生素K新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物（PCCs）血小板6－氨基已酸止血芳酸、止血敏抑肽酶rFVIIa(重组活化VII因子)《中国实用神经疾病杂志2010年5月第13卷第10期》的《急性颅脑损伤及脑出血患者血浆D一二聚体水平动态变化探讨》第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日rFVIIarFVIIa是止血过程强有力的启动因子，国内有399例患者参与的随机、双盲、安慰剂对照的研究表明rFVIIa能够促进凝血功能正常患者的止血过程。FAST研究的亚组分析显示，rFVIIa可使特定的脑出血人群获益，一项关于氨基已酸的类似试验也未能显示临床获益。第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日止血治疗尽管超早期止血治疗可能是原发性脑出血的有效急诊治疗手段，目前脑出血使用止血药物的研究证据还不足以为临床提供明确的实践指南。第38页，共65页，星期日，2025年，2月5日手术第39页，共65页，星期日，2025年，2月5日颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分≤8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH(脑室内出血)脑积水目标：保持脑灌注压在50-70mmHg主要风险－感染和脑室内出血，侧脑室内导管（VC）高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能第40页，共65页，星期日，2025年，2月5日颅内压（ICP）监测和治疗监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）(金指标)第41页，共65页，星期日，2025年，2月5日MICROSENSOR?探头第42页，共65页，星期日，2025年，2月5日脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH原发或继发Naff等首先成功进行了一项尿激酶注入脑室及引流术治疗原发性脑出血的预试验。近期的CLEARIVH临床研究证实，经导管缓慢给予小剂量组织型纤溶酶原激活剂（r-tP