各类车险人伤协议调解案件操作要点模板.doc
附件1:
各类车险人伤协议调解案件操作关键点
一、住院诊疗期间人伤调解
（一）调解时机和条件
满足措施第六条适宜协议调解案件类型,出现下列情况之一,人伤查勘人员应该加强跟踪,并应在伤者住院期间主动调解,避免久拖久治,浪费医疗资源,提升各方成本。
1、伤情已诊疗稳定,没有必需继续住院诊疗,但伤者拖延不愿出院;
2、伤情已诊疗稳定,没有必需继续住院诊疗,并有伤残评定风险;
3、伤情已诊疗稳定,但因附带诊疗其她疾病,长久住院以伤养病;
4、伤情虽未完全诊疗稳定,但已过急性期,伤者主动要求出院,并不会产生伤情扩大后果;
5、手术后经过正常恢复期没有好转,伤者连续处于脑昏迷、全身瘫痪、植物人等状态,继续诊疗意义不大。
（二）调解操作关键点
1、正确掌握伤者诊疗情况,合理把握调解时机;
2、尽可能取得医护人员配合,婉转劝导伤者尽早出院,回归正常生活环境,告之滥用医疗可能产生身体机能、费用负担、社会适应等方面负面效果;
3、取得已经有医疗诊疗资料和费用凭据,作为案件基础资料;
4、签署一次性结案调解协议书,由被保险人、伤者或其近亲属、企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
诊疗期间调解,考虑合适负担后续诊疗费,对已发生医疗费审核,应结合提前调解使后续医疗、护理、误工费降低等原因,根据公平合理调解标准综合把握;对于植物人、全身瘫痪等失去诊疗意义重伤员,包含长久护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害赔偿金等,根据有利调解标准合理确定;赔偿总费用超出保险责任限额,能够按责任限额提前调解结案。
二、诊疗间歇期人伤调解
（一）调解时机和条件
出现下列情况之一,企业应主动调解,争取尽早结案。
1、伤者首次诊疗出院,等候二次诊疗;
2、伤者首次诊疗出院,正等候评残,且评残指征明确,能够预先确定评残等级;
3、伤者首次诊疗出院,正等候评残,虽评残界线模糊,但能够经过调解协商处理。
（二）调解操作关键点
1、正确掌握伤者诊疗出院情况（有条件,提议尽可能陪同伤者办理出院手续）,合理把握调解时机;
2、及早开启调解,避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者索赔误导;
3、面见伤者本人或其近亲属,当面了解赔偿要求;
4、对于指征明确伤残评定,劝导伤者和用户不经评残程序,由企业与事故双方协商确定伤残等级。对于指征不明确伤残评定,尽可能面见伤者本人取得证据资料;
5、劝导伤者及其近亲属建立时间成本观念,尽早处理,避免拖延处理产生其她不利后果;
6、关注出院后是否发生过此次车险事故之外,造成伤情反复和费用扩大摔跌、劳损、疾病等事件;
7、合理评定并负担二次诊疗费用;
8、签署一次性结案调解协议书,由被保险人、伤者或其近亲属、企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
诊疗间歇期进行调解,应考虑合适二次诊疗或者评残赔
偿费用;对已发生医疗费审核,应结合提前调解使后续医疗、
护理、误工费降低等原因,根据公平合理调解标准综合把握。
三、伤残案件调解
（一）调解时机和条件
出现下列情况之一,应在伤者住院期间或诊疗结束后主动调
解,避免久拖提升赔付成本。
1、伤情稳定未评残,伤残可依据医疗及实际情况做出明确判定,无后续改变;（如:截肢、椎体压缩性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。
2、短期内评残,经审核判定结果合理,无恢复可能。
3、评残虽不合理,但同意在合理伤残等级范围内处理。
（二）调解操作关键点
1、具体掌握伤者伤情及愈后情况,正确判定伤残等级及费用合理性,合理把握调解时机,符合条件立刻进行调解;
2、及早开启调解,避免代评残、代索赔等机构和人员对伤者索赔误导;
3、对于指征明确伤残评定,劝导伤者和用户不经评残程序,由企业与事故双方协商确定伤残等级。对于指征不明确伤残评定,尽可能面见伤者本人取得证据资料。
4、伤者自行评残,调查评残过程,关键关注评残真实性与合理性。
5、认真核实伤者和被抚养人身份、年纪、户籍、收入等情况,以及共同扶养人情况,如有疑义要立刻提交调查。
6、签署一次性结案调解协议书,由被保险人、伤者或其近亲属、企业代表三方签字确定。
（三）关键关注内容
了解事故经过及前期诊疗及诊疗情况,判定判定时机是否
合理,排除部分评残时间过早（如:智力精神、功效等过早）、
依据不充足及判定程序违规案件;对于一些特殊定残,需要确定判定机构是否含有该项目判定资质,同时需提供有资质专业医院（或专科医院）针对伤者做出专业性判定结论（如智商测定、听力测试