胃癌外科综合治疗.ppt

淋巴结清扫远端胃切除近端胃切除全胃切除保留幽门胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71～71、3、4sb、4d、6、7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12aD1+8a、9、11p《日本胃癌治疗指南》第3版第31页，共70页，星期日，2025年，2月5日胃癌根治手术的一些概念以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual的缩写。R0指无肿瘤残留；R1指显微残留；R2指肿瘤的肉眼残留。根治程度的划分A级：DN，切缘1cm内无癌细胞浸润B级：D=N，或切缘1cm内有癌细胞累及C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余的切除术第32页，共70页，星期日，2025年，2月5日胃癌根治手术的一些概念淋巴清扫手术的程度则用D表示，即Dissection的缩写。D0表示第一站淋巴结未完全清除；D1代表清扫了第一站淋巴结；D2表示清扫了第一、二站淋巴结；D3表示清扫了第一、二、三站淋巴结。日本胃癌处理规约第13版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。日本胃癌处理规约第14版按淋巴结转移数目，分为N1、N2、N3，取消D3清扫术，将D2清扫术定为胃癌标准术式。第33页，共70页，星期日，2025年，2月5日全胃切除适应证癌灶浸润2个分区胃体癌、侵及胃体的贲门部或幽门部癌革袋胃、残胃癌、复发癌C区幽门上下淋巴结转移，A区贲门左右旁淋巴结转移位于两个分区的多原发癌第34页，共70页，星期日，2025年，2月5日根治性胃癌切除D2根治术是进展期胃癌常用的标准术式适用于Ⅰ～Ⅲ期胃癌国内5年生存率由20%提高到30%以上，最好达58.5%国外日本60～70%欧美40～50%第35页，共70页，星期日，2025年，2月5日腹腔镜手术腹腔镜胃癌治术的手术适应证:黏膜癌浅表隆起型（直径＞2.5cm）或浅表凹陷型（直径＞1.5cm）溃疡型黏膜癌黏膜下浸润的早期胃癌内镜下切除的复发性早期胃癌目前腹腔镜不仅能完成对胃的大部分切除，按开腹标准术式BillrothⅠ或BillrothⅡ重建消化道,且可以完成对第1、2站淋巴结的清扫,达到D2胃癌根治术的要求。丁祥飞报道一组腹腔镜与传统开腹胃癌根治术在治疗胃癌的回顾性配对的病例对照研究，腹腔镜组的1、3、5年生存率为74.55%、46.88%和45.45%,开腹组为70.90%、56.25%和36.36%；癌症的复发转移也无差异。丁祥飞，卢榜裕。腹腔镜与开腹胃癌根治术远期疗效配对的病例对照研究。微创医学杂志2008，3（5）：126-127第36页，共70页，星期日，2025年，2月5日腹腔镜手术前瞻性的随机研究报告，与开腹手术相比，腹腔镜手术近期和远期疗效类似。——NCCN但目前尚无大样本，设计符合循证医学原则的临床研究结果公布。——NCCN第37页，共70页，星期日，2025年，2月5日扩大根治术扩大根治术是癌或转移灶侵及胃周围脏器(T4)，或淋巴结转移已达N2以远，尚可行根治切除，而施行的联合脏器切除和(或)D2+或D3淋巴结清除术，根治性为B级。胃扩大根治术包括联合胰、脾区切除术联合胰头十二指肠切除术腹主动脉旁淋巴结清除术左上腹内脏全切除术Appeleby手术仅一个脏器受累，N0～N1的病例，施行胃扩大根治术均能获得良好的预后效果；而多个脏器受累，无远处转移的胃癌病例的预后则与病理类型、淋巴结转移程度有密切关系。第38页，共70页，星期日，2025年，2月5日联合脏器切除横结肠及其系膜不增加手术风险，5年生存率29%。肝左叶不增加手术风险，5年生存率21%。脾及胰体尾第10、11组淋巴转移率较高，C区14%、M区6%、A区4%。联合脾切除5年生存率48%；联合脾+胰尾切除5年生存率32%；直接侵犯脾及胰尾，脾门、脾动脉淋巴结有转移、肿瘤侵犯胃脾韧带而脾脏可疑受侵等情况下才考虑切除脾脏。胰头、十二指肠疗效不理想，5年生存率6%侵犯较局限，具有优势横膈第39页，共70页，星期日，2025年，2月5日姑息性手术临床上胃癌Ⅲ、Ⅳ期占70～80%，仅有30～50%可行治愈性切除包括2类各种旁路手术切除原发灶的姑息性手术疗效1、3、5年生存率48.9%、22%、11.7%——中国胃癌协作组姑息