中西医结合内科急症学.ppt

病例;急查心电图示左室高电压；血分析、生化、心五酶、心梗定量二项及D-二聚体未见明显异常。动态复查心电图及心肌酶学标志物仍未见明显异常。

1h后患者胸痛再次加重，测双上肢血压不对称,左侧175/95mmHg,右侧120/60mmHg。

目前诊断上考虑为何种疾病？需要进一步行哪些检查呢？

;行超声心动图检查示主动脉扩大，主动脉壁由单条回声变成2条分离的回声带，主动脉呈现双腔征。进一步行CT检查提示为A型主动脉夹层。

;主动脉夹层;定义;年龄和高血压;年龄与高血压

临床本病的高发年龄是50～70岁，且70～80％伴有高血压。同时，血压的波动幅度比血压的高度有更重要的意义。;年龄和高血压;遗传缺陷性疾病;年龄和高血压;发病机理;腹降主动脉;中医病因病机

（一）先天禀赋不足：

先天受损，肾精亏虚，元阴元阳化生不足。元阴不足则不能上济心火，心火独亢，灼伤胸脉；元阳不足则不能温运胸阳，致胸阳闭阻，发为胸痛。

（二）七情劳欲过度：

过度劳欲伤肾，肾阴不足，肝阳上亢，阳化风动，上扰气机，灼伤胸脉，发为胸痛；暴怒伤肝，肝失疏泄，气机运行不利，发为本病。

（三）妊娠阻遏气机：

妊娠后期，阻遏气机，致气机运行不利，代谢失调。

;;临床表现;病例;临床表现;主动脉夹层胸痛特点;高血压

患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。

;夹层破裂或压迫症状

由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，出现如主动脉瓣返流、脉搏异常及其他系统的临床表现。;辅助检查;胸部X线平片

;超声心动图

可观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层形成的主动脉真假双腔征非常可靠，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。

计算机断层扫描（CT）

CT可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于X线平片，比动脉造影更易检测撕裂的内膜垂直片。

;磁共振成像（MRI）

MRI可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化，尤其是当主动脉夹层呈螺旋状撕裂达腹主动脉时，仍能直接显示主动脉??层真假腔。

;;诊断策略;鉴别诊断;患者男性，53岁，因突发胸前区疼痛4天入院。患者在4天前无诱因突然出现胸前区剧烈胸痛，阵发性加剧，向双侧肩部放射，当地医院查心电图考虑急性前壁心肌梗死，给予尿激酶溶栓治疗，溶栓治疗后胸痛持续无缓解转入我院。

;发病2小时心电图，见V2-V4导联ST段弓背抬高，V5-V6压低，呈典型急性心肌梗死心电图。

;发病4天后心电图见V2-V4导联ST仍呈弓背抬高，T波直立，缺乏AMI心电图的动态改变。

;入院后复查心电图和心肌酶学较前无明显变化，心脏彩超示房室大小正常，室壁运动正常；升主动脉瘤样扩张，高度怀疑主动脉夹层，于第三天行螺旋CT检查，证实为A型主动脉夹层。

;肺动脉栓塞

肺动脉栓塞时胸痛常伴有休克、咯血和严重紫绀等症状，有急性右心衰的表现，同位素扫描肺显象栓塞区局部稀疏或缺损。;治疗措施;治疗措施;控制血压及降低心率

控制血压及降低心率是阻止夹层继续延伸的关键。血压控制的目标是将收缩压降至100～120mmHg，并将心率降至55～70次/分。

①β受体阻滞剂为首选，可联合血管扩张剂。可选用心得安或拉贝洛尔或艾司洛尔静脉注射以取得满意效果。如β受体阻滞剂不能耐受时可使用钙离子???抗剂。

;②钙离子拮抗剂可选用硫氮唑酮或维拉帕米，由于它们减慢心率及负性肌力作用，故非常适合用于主动脉夹层的治疗。

③血管扩张剂可选用硝普钠，开始以每分钟20μg静脉滴注，并根据血压水平逐渐调整剂量最大至800μg/分钟。

值得注意的是，对于合并主动脉大分支阻塞的病人，因降低血压会使缺血加重，故不可进行降压治疗。

;内科和外科治疗指征;;手术及介入治疗;需要体外循环、旁路转流以及开胸手术;;血管腔内介入治疗

——将支架人造血管移植物，通过髂股动脉小切口送达预定部位释放，封闭破裂口。

优点：创伤小，围手术期死亡率低，可以对高龄和手术耐受性差者进行手术。

缺点：主要适用于B型夹层。;中医治疗;辨证论治;2、胸阳阻遏

主要证候：心胸大痛，窒闷不畅，伴面青唇白，四肢厥冷，舌淡苔白或厚腻，脉搏或左右不齐，或沉伏不出。

治法：疏理气机，宣通胸阳。

方药：赤石脂丸。;谢谢！