什么是城镇职工基本医疗保险-中能建安徽医院.PPT

补助范围及标准-2 一个年度内，参保人员在住院期间使用临床治疗必需、疗效确切且无目录内药品或诊疗项目替代的医保目录外药品或诊疗项目（不含准字批号以外药品和院外购药等），所发生的自费医疗费用与医保范围内自付的医疗费用的累计总额，在扣除基本医疗保险个人帐户的资金和其他相关救助资金后，其费用的余额超过本人上年度实发工资(或退休金)20％以上的部分，在年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，由企业补充医保基金补助70%，最高补助限额5万元 补助范围及标准-3 一个年度内，参保人员医保范围内医疗费用超过基本医保医疗救助金最高支付限额以上的部分，在年度企业补充医保基金有支付能力的前提下，酌情给予70％补助，最高补助限额5万元。 就医管理 1.必须在指定的医疗机构就医，方可享受补充医保待遇。 2.在指定医疗机构的就医管理（包括处方量）按照基本医疗保险方案执行。 （1）必须使用医保范围内药品和诊疗项目。 （2） 开药量限制 门诊 ——急性病不得超过3-5日用量 ——慢性病不得超过7-10日用量 ——患慢性病的开药量可以放宽，但不超过1个月。 住院 ——出院带药参照门诊用量。 指定医疗机构-1 在职员工定点医院 合肥地区门诊和住院：本公司职工医院及其所属网点，安徽省立医院，安徽医科大学第一、第二、第四附属医院，安徽中医学院第一、第二附属医院，安徽省第二人民医院，安徽省肺科医院，安徽省口腔医院，安徽省肿瘤医院，解放军第一○五医院，武警安徽总队医院，合肥市第一、第二、第三人民医院，合肥市第四人民医院，合肥市传染病院，合肥市妇幼保健院。 淮南地区门诊：本公司职工医院及其所属网点，淮南市第一人民医院，淮南市朝阳医院，东方集团总院，新华医院，北方医院。特殊专科疾病（传染病、精神病、生育等）可到市级公立医保定点专科医院就诊。 马鞍山地区门诊：本公司职工医院及其所属网点，马鞍山市人民医院，马鞍山市中心医院；特殊专科疾病（传染病、精神病、生育等）可到市级公立医保定点专科医院就诊。 芜湖地区门诊：弋矶山医院，芜湖市第一人民医院；特殊专科疾病（传染病、精神病、生育等）可到市级公立医保定点专科医院就诊。 其它施工网点所在地门诊：本公司职工医院所属网点，本地市、县、镇（乡）级各一所公立医院。 指定医疗机构-2 退休职工定点医院 1.合肥地区人员指定医院同在职职工。 2.异地安置人员：指定医院为本人选择的并由医保管理机构批准的定点医疗机构。 无论在职或退休的人员，在指定的门诊和住院定点医疗机构就医必须是其本部，不包括其附设的分支医疗点、康复院或家庭病房以及在专科医院的超出限制科目。 报销审核 1.参保人在就医时，必须注意索取并完整保存相关凭据，以备审核报销。 门诊：门诊收据；记载详细用药情况的病历资料和复式处方；有条件的医疗机构应附药品和相关费用清单（电脑发票附联）。 住院：住院收据；病历资料（出院小结、辅助检查结果等）；可证明详细用药情况的医疗证明，如住院费用详细清单等；医保结算单等。 2. 参保人可根据规定，结合本人半年年医疗费支出情况，在当年6月30日前和次年元月30日前申请医疗补助。参保人申请医疗补助，必须提供所在单位证明，原始病历、检查化验报告单、原始发票、《基本医疗保险证》(报销特殊病种门诊费用的，同时带《基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》)，住院医治的必须提供住院医疗费用详细清单或省直医疗保险的结算单。 3.参保人员住院以及八种特殊病种发生的由企业补充医疗保险基金承担的自付医疗费用以基本医疗保险机构提供的有效凭据为准。 本公司长期驻外参保人员就医要注意什么？ 1.长期驻外人员，是指本公司驻外机构（项目）的参保人员、长期探亲人员（半年以上）和长期居住地在合肥以外的人员，但不包括退休异地安置人员。 2.长期驻外人员的普通门诊就医，由用人单位为长期驻外人员工作地选择一二三级公立医疗保险定点医院各一所作为指定门诊就医医院，报职工医院备案。 3.患特殊病的长期驻外人员必须在合肥市选择一所指定医保定点医院作为自己的门诊定点医院。 4.在目前各地医保没有实现联网的情况下，参保人员必须按照安徽省医保规定回合肥就医住院（除异地急诊抢救），因病住院可持医疗保险证（社会保障卡）直接到定点医院办理住院手续，入院后必须在三天内（节假日顺延）及时通知职工医院，逾期不享受补充医保待遇。 5.在目前各地医保没有实现联网的情况下，长期驻