2025年PDCA提高病案首填写合格率 .pdf

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

PDCA提高病案首填写合格率

运用质量管理工具进行持续性改进案例报告

——提高病案首页填写合格率

一、发现问题

病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最

具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医

院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠

纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病

案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提

供依据。因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作

用。

自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首

页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发

现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一

定的距离。

二、成立小组

为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同

成立QCC小组。

QCC小组组长：陈丽静

QCC小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华

分工表：

三、制定工作计划

百学须先立志。——朱熹

四、现状调查

9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首

页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，

发现病案首页填写的合格率仅为65.95%，合格率低，而且对于一些反

应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历

分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。

五、目标设定

目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填

写合格率达90%。

六、原因分析

1、临床科室因素

①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内

容理解不透彻，导致填写错误。

②临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真

实反映患者住院情况。

③科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指

标关系科室以及全院的质量。

④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。

2、信息科因素

①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行

全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。

②信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反应，

从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改进。

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

3、职能部门因素

①质控科在新版首页启用时，未能对全体临床医生进行培训，导

致临床医生对心首页的标准掌握不透彻，尤其是一些反应科室、医院

的重要的医疗指标填写的讲解未做，导致临床医生错填发生率较高。

②职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管，未开展定

期检查、并将检查结果反馈到各科室，进行持续改进。

③未对科室首页填写质量进行量化，并提供适当的奖惩。

七、制定对策

根据以上原因，制定了相应的对策：

1、质控科与信息科共同合作，组织全院医生对新版首页的填写规

范进行培训。指出目前首页填写存在的问题，