2025年PDCA提高病案首填写合格率 .pdf
其身正,不令而行;其身不正,虽令不从。——《论语》
PDCA提高病案首填写合格率
运用质量管理工具进行持续性改进案例报告
——提高病案首页填写合格率
一、发现问题
病案首页信息是一份完整的简要病历资料,高度浓缩了病案中最
具有意义的信息,包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医
院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源,也是医疗纠
纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病
案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,未医院的管理和决策提
供依据。因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作
用。
自2012年广东省首页改版修订、我院在同年10月份启用新版首
页以来,信息科统计室每月对首页数据进行统计上报,在这过程中发
现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省内统计医院的数据存在一
定的距离。
二、成立小组
为了提高我院病案首页信息填写的准确率,质控科、信息科共同
成立QCC小组。
QCC小组组长:陈丽静
QCC小组成员:袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华
分工表:
三、制定工作计划
百学须先立志。——朱熹
四、现状调查
9月份对我院全院各科室首页填写进行抽查,了质控科根据病案首
页填写标准制定检查标准,对我院病案首页填写的情况进行一个抽查,
发现病案首页填写的合格率仅为65.95%,合格率低,而且对于一些反
应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高,如抢救次数、病历
分型、出院31天内再住院计划、离院方式等等。
五、目标设定
目标:通过质控科与临床科室共同努力,在半年内使病案首页填
写合格率达90%。
六、原因分析
1、临床科室因素
①启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训,对新版首页内
容理解不透彻,导致填写错误。
②临床医生对首页重视程度不够,导致填写不认真,数据未能真
实反映患者住院情况。
③科主任对正确填写首页的意义未掌握,未意识到首页填写的指
标关系科室以及全院的质量。
④科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。
2、信息科因素
①信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行
全员培训,导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。
②信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反应,
从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改进。
子曰:“知者不惑,仁者不忧,勇者不惧。”——《论语》
3、职能部门因素
①质控科在新版首页启用时,未能对全体临床医生进行培训,导
致临床医生对心首页的标准掌握不透彻,尤其是一些反应科室、医院
的重要的医疗指标填写的讲解未做,导致临床医生错填发生率较高。
②职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管,未开展定
期检查、并将检查结果反馈到各科室,进行持续改进。
③未对科室首页填写质量进行量化,并提供适当的奖惩。
七、制定对策
根据以上原因,制定了相应的对策:
1、质控科与信息科共同合作,组织全院医生对新版首页的填写规
范进行培训。指出目前首页填写存在的问题,