标本合格率PDCA.doc

提高检验标本合格率PDCA(持续改进案例) “F”阶段——发现问题阶段 2014年8月标本与报告管理小组反映，检验科不合格标本增多，对检验科日常工作影响很大，故组织标本与报告管理小组对8月份标本合格率进行统计，发现标本合格率为94.5%，未达到三甲标准4.16.7.2标准（标本合格率≧95%)以及检验科质量目标（标本合格率达≧99%）。 为了提高标本合格率，达到三甲标准（标本合格率≧95%)及检验科质量目标（标本合格率达≧99%），科室决定以质量与安全管理小组为核心，分析问题原因，采取改进措施并实施。 “O”阶段——成立CQI小组 成立以科主任负责的质量改进小组 组长：钱晋烯 成员：范力 刘隆萍 金运顺 马亮 曹民政 谢欧麒 黄丽娟 刘换 余志宏 （成员分工及CQI小组讨论记录见附件） “C”阶段——明确详细流程和规范 进一步规范实验室标本采集要求，明确标本接收与拒收流程，如附表1、2、3; 设计检查表、调研不合格标本现状。（见附表4） “U”阶段——问题的根本原因分析 调研资料：2014年8月统计本月工作量14218份，其中不合格标本数为782份，占比5.5%，合格率为94.5%。 存在问题： 2014年8月不合格标本原因统计 不合格原图 标本凝固（未及时混匀、抗凝剂比例不当） 标本溶血 标本量少 标本抽错（试管、抗凝剂选择错误） 无标本 点滴 抽血 微生物不合格标本 （口水痰、标本污染） 不合格数 219 186 162 96 59 32 28 百分率 28% 24% 21% 12% 7% 4% 4% 累计百分比 28% 52% 73% 85% 92% 96% 100% 总结：从以上数据及图标分析：2014年8月引起标本不合格的主要原因为微生物标本不合格、患标本凝固、标本溶血、标本量少等方面，说明科室在标本采集培训方面存在问题。 根据调研的资料绘制鱼骨图，见下图： 冰箱温度护士工作量大护士工作责任心不强标本采集前宣教不到位标本污染口水痰标本不合格医、护人员采集血标本标本运送、保存微生物标本不合格溶血 冰箱温度 护士工作量大 护士工作责任心不强 标本采集前宣教不到位 标本污染 口水痰 标本不合格 医、护人员 采集血标本 标本运送、保存 微生物标本不合格 溶血 无标本 凝固 抽错 未认真核对标签 无标签 “S”阶段——拟定并选择流程改进的方案 改进目标：根据三甲标准4.16.7.2标准（标本合格率≧95%)以及检验科质量目标（标本合格率达≧99%），设科室检验标本合格率目标为99%。 加强实验室人员进行检验标本验收合格标准、检验标本接收与拒收流程的培训。 与护理部联系，请护理部针对标本采集的要求组织学习。 “P”阶段——拟定改进计划阶段 利用甘特图绘制计划表，见下表： 步骤 日期 9月1-5日 9月6-15日 10月16-31日 10月1-15日 11月16日-11月31日 P 主题选定 活动计划设定 现况把握 目标设定 解析 对策拟定 D 对策实施 C 效果确认 A 标准化 检讨与反省 资料整理 七、“D”阶段——实施阶段 本案例主要通过对人员进行检验标本验收合格标准、检验标本接收与拒收流程图的培训，加强对临床护士标本采集手册培训，提高标本合格率。 八、“C”阶段——检查阶段 通过2014年8月至2014年11月收集的数据显示，检验科标本合格从原先的94.5%提高到了99%。 2014年8月至2014年11月检验标本合格率统计表 日期 2014.8 2014.9 2014.10 2014.11 合格率 94.5% 96.5% 98.4% 99% 九、“A”阶段——处理阶段 标准化实施检验标本接收与拒收流程。 持续监测：以较长周期数据收集，监督检验标本接收与拒收流程切实落实，以达到检验科质量目标。 PDCA改进项目完成后，以质量改进记录表进行总结归档见下表： 质量改进成效 明确检验标本接收与拒收流程，通过对人员培训等措施实施，检验标本合格率从94.5%提高到99%。 景德镇市第一人民医院检验科持续质量改进记录表 2014年度 改进项目名称：提高检验标本合格率 质量改进单编号：2014-002 监测项目：检验标本合格率 设立预期目标：99% 3.检测结果 2014年8月 合格率94.5% 4.问题叙述：检验报告单合格率94.5%，与三甲标准和科室质量目标不符 原因分析： （1）制度：无明确的标本接收与拒收流程图。 （2）人员：临床护士对标本采集手册不熟悉；临床护士工作量大；护士未做病人标本采集前指导。 6.是否展开调查与改进 □√展开PDCA调查与改进 □ 偶尔事件，不需调查 计划（Plan）： 改进方案 (