抗血小板药物消化道损伤预防和治疗中国专家共识.pptx

;;《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》;;流行病学特征;抗血小板药物使用的现状;抗血小板药物的消化道不良反应;阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制;阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制;该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜； 可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合； ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。;抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点;抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点;发生时间：服药后12个月内为消化道损伤多发阶段，3个月时达高峰； 与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤的风险却随剂量加大而明显增加；因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg/d)； 与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。;与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越大，危险越大。消化道穿孔的发生率，≦65岁者为0.1‰；65岁者为1.07 ‰。 与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用；根除HP可降低有溃疡出血病史患者的溃疡复发的风险。因此，在开始长期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。 联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用会使上消化道出血的风险增加2～7倍。;长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防;长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防;1．规范抗血小板治疗的适应证：;2．识别消化道损伤的高危人群：;3．合理联合应用抗血栓药物：;5．应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤：;PPI与氯吡格雷的联合应用 ;PPI与氯吡格雷的联合应用;一、PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响;二、PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响; 3．PPI作为心血管事件独立危??因素的证据： PLATO研究的回顾性分析提示，无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPI组终点事件发生率均高于无PPI组(氯吡格雷+PPI组，HR=1.29；替格瑞洛+PPI组，HR=1.30)，提示PPI是ACS患者发生心血管事件的独立危险因素。 Kwok等对23项研究的荟萃分析显示；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板药物治疗时，联合PPI也可增加心血管事件风险(0R=1.28)，提示PPI为心血管事件的独立危险因素。;综上所述，尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用，并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。 2009年至今，美国FDA与欧盟相续警示氯吡格雷不要与奥美拉唑（及埃索美拉唑）联合应用，但是不包括其他PPI。 对于消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。;抗血小板药物消化道损伤的处理 ;1.停用抗血小板药物： 发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价。 如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药；如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。 停用抗血小板药物血栓事件风险高者，尤其是ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。 严重消化道出血威胁生命时，需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药3～5 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者。 阿司匹林导致的消化道出血在经过PPI治疗和(或)内镜下止血后，在严密监测下至少观察24 h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合用药，同时密切监测患者出血复发的可能。;2.关于替代治疗： 随机对照研究证实，阿司匹林所致消化性溃疡患者在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较单用氯吡格雷替代治疗明显降低； 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗； 目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防; 3.消化道损伤的治疗： 应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道