2025护理文书书写规范.docx

2025护理文书书写规范

1.患者基本信息记录：

患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话等基本信息。

入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、住院号、病案号等。

2.入院评估记录：

患者入院时的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯等。

患者的一般状况，包括意识状态、精神状态、饮食睡眠、大小便情况等。

详细的体格检查结果，包括各系统器官的功能状态。

3.病情观察记录：

患者每天的病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。

症状和体征的变化，如疼痛程度、咳嗽、咯痰、水肿等。

患者对治疗的反应，如药物疗效、不良反应等。

患者的心理状态，如焦虑、抑郁、恐惧等情绪变化。

4.护理措施记录：

根据患者的病情和护理计划，实施的各项护理措施，如给药、换药、氧疗、引流等。

护理措施的执行时间、频次、剂量、方法等。

护理措施的效果观察，如症状缓解、功能改善等。

5.护理交班记录：

护士接班时的患者病情、治疗情况、护理措施等。

护士接班后的病情变化、护理措施调整、治疗效果等。

交接班时的注意事项，如特殊护理要求、药物过敏史等。

6.护理记录的规范书写：

使用规范的医学术语和缩写，确保记录的准确性和专业性。

记录内容要真实、客观、具体，避免模糊不清或主观臆断。

记录时间要具体到分钟，确保时间的准确性。

字迹要清晰、工整，避免涂改，如需更正，应在更正处签名并注明日期。

记录要连续、完整，不得遗漏重要信息。

7.护理文书的管理与保存：

护理文书应按照规定的时间、地点进行归档保存，确保资料的完整性和安全性。

护理文书应定期进行检查和维护，防止丢失、损坏或篡改。

护理文书的使用和查阅应遵循相关的保密规定，确保患者隐私权的保护。

8.护理文书的质量控制：

建立护理文书质量控制体系，定期进行质量检查和评估。

对护理文书书写中存在的问题进行及时反馈和整改，提高书写质量。

加强护士的培训和教育，提高护理文书书写的能力和水平。