继发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识.pptx

继发性甲状旁腺功能亢进热消融治疗专家共识;继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）多为慢性肾功能不全的并发症。 异常增高的甲状旁腺激素（PTH）严重干扰机体钙磷代谢，引起一系列矿物质骨代谢异常和临床症状，包括：肾性骨病（骨骼畸形、骨痛、骨折）；转移性钙化（棕色瘤、心血管系统钙化）；神经系统损害（失眠、嗜睡；瘙痒、不安腿）等。 随病程延长及疾病进展，患者的心血管死亡率及全因死亡率增加。 因此，SHPT严重影响患者生活质量及生存期。 ;SHPT内科治疗的方法主要包括：低磷饮食、药物治疗（钙剂、磷结合剂、活性维生素D3、拟钙剂）及加强透析；然而，内科治疗的手段及疗效有限，有些患者甚至会出现药物抵抗，在病理上表现为自主功能性SHPT，即三发甲旁亢，也称难治性SHPT。 手术切除是治疗难治性SHPT的传统有效方法，可使绝大部分患者得到根治。但手术创伤较大，对微小及多发病灶容易漏切；且旁腺全切的并发症多，有些病例甚至需终生替代治疗，故此临床应用推广存在一定局限性。 ;SHPT的微创治疗自上世纪九十年代即有报道，初期主要采用超声引导下酒精或药物注射等。 近十年来，以微波、射频为主的热消融技术在SHPT的微创治疗方面逐渐显示出明显优势。 根据文献报道，热消融治疗可完全灭活SHPT病灶，降低PTH，改善钙磷代谢，减轻或完全消除临床症状。 热消融治疗还可用于不适宜手术切除的SHPT患者，例如胸廓/短颈畸形SHPT患者、心肺功能不全SHPT患者、异位SHPT患者、肾移植术后SHPT患者等。 临床实践和研究表明，热消融以“微创、安全、有效”的优势为SHPT患者提供了一种新的治疗手段。;由于甲状旁腺邻近颈部许多重要结构，尤其是对热刺激敏感的喉返神经；SHPT病灶质地硬、难以穿刺，且周围为松软的结缔组织，SHPT的热消融治疗对术者技术有更高的要求。 操作者资质除需符合相关的国家政策外，还应具备以下能力以满足SHPT消融的特殊性：敏锐的超声图像识别能力，熟练的超声引导穿刺技术及丰富的肿瘤热消融经验，掌握SHPT相关病理生理、影像学特征、临床症状及诊治原则，对热消融常见并发症的预防、判断、处理有充分的了解和掌???。 就消融经验而言，建议术者在SHPT病灶消融前行甲状腺结节消融50例/年或累计100例以上。;;常规检查：血常规、凝血功能、传染病学筛查等；SHPT相关检查：全片段PTH（intactPTH，iPTH）、血钙、血磷、ALP等；高龄、体质虚弱、肺脏基础病、有心衰病史的患者还应检查心肺功能相关指标等。;一般情况调查范围： （1）患者精神意识状态、简要病史、透析史、既往手术史、SHPT病史、抗凝药物使用史。 （2）身体状态评估：心肺功能、高血压及相关治疗情况，骨质疏松及严重程度，是否有肢端细小动脉闭塞症状，可能影响手术操作的因素（胸廓/短颈畸形、驼背、颈部手术史等）。 （3）相关症状评估：不安腿、瘙痒、失眠等。 （4）透析规律及透析质量评估：术前是否无肝素透析、透析后血容量、平卧时颈静脉张力等。 （5）特殊人群如高龄患者、身体畸形（严重驼背不能平卧、气管造瘘）患者等术前还应有针对性的调查、应对措施和预案。;影像学评估：推荐超声+核素扫描，两者分别具有较高的敏感性和特异性。 超声检查目的： （1）影像诊断。SHPT病灶具有一系列超声影像学特征，可用于诊断和鉴别诊断。超声造影对SHPT病灶具有一定的诊断和鉴别诊断意义。一般情况下，SHPT病灶造影动脉期呈高增强（与相邻甲状腺组织相比），增强程度与PTH测值正相关。此外，在超声未发现明显增大的SHPT病灶或SHPT病灶较小但PTH测值较高情况下，要排除异位SHPT病灶的可能，可扩大扫查范围-自颌下至胸骨上窝水平。纵隔内异位SHPT病灶只能通过核素和CT扫描显示和诊断。 （2）手术方案规划。评估SHPT病灶的部位、数目、大小、内部回声及周围血管分布，毗邻重要结构，规划消融次序和进针入路。 ;核素扫描具有较高的特异性，SHPT病灶的典型特征是注药后早期相与延迟相均有放射性浓聚。但核素扫描结果受多种因素影响，例如：探测器敏感性、旁腺摄取放射性药物剂量以及医生的诊断经验等。上述因素决定了核素扫描存在一定的假阴性，尤其对于直径很小，功能不高的SHPT病灶。因此，核素扫描结果阴性不能排除SHPT的诊断，需结合核素、超声检查和实验室结果综合判断。 此外，影像学检查除了评估SHPT病灶，还应包括周围血管钙化情况、高龄和心功能不全患者的超声心动图检查、骨密度检查等。 ;病理诊断：穿刺病理诊断对于SHPT病变良恶性鉴别价值有限，穿刺存在出血风险和种植风险，目前SHPT病灶穿刺活检必要性及利弊的确切循证医学证据尚不足。若患者伴有甲状旁腺癌的影像学特征，如：病灶生长速度快，被膜不光滑或不连续、边缘浸润，周围异常肿大淋巴结等，应避免无病理诊