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超说明书用药知情同意书及备案表.doc

发布:2025-03-18约1.28千字共2页下载文档
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姓名:性别:年龄:

门诊病人

门诊号:

住院病人

科室:床位:住院号:

临床诊断:

涉及超说明书用药药品(以下简称被告知药品)名称:

规格:剂型:

用法:

为了您健康利益的最大化,我们针对您的病情,建议使用“超说明书用药”。为了让您更好的理解,我们进行如下善意告知:

1.您的病情,目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项,权衡患者获得的利益大于可能出现的危险,我们认为被告知药品的超说明用药方法是您目前的最佳治疗方案。

2.超说明书用药不是用于临床试验或科研目的,否则您有权利拒绝接受。

3.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解,在医师、药师讲解后您有权利向其提问,并应当得到客观、科学的回答。

4.您已经被告知并理解,使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应,包括且不限于:

如果发生医疗意外情况或上述不良反应,医生将按有关诊治常规积极救治病人,使您尽快地康复。

我声明:经医师、药师告知,我已经充分理解上述情况,同意接受被告知药品的超说明书用药,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

患者或家属(监护人)签名:与患者关系:

医师签名:药师签名:

日期:年月日时分

如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍,由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或近家属要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施,由患者书面授权的自然人(或近家属)签署本知情同意书。

超说明书用药知情同意书

超说明书用药备案申请表

申请日期:年月日

药品名称:

说明书中规定的内容(适应症、剂量、用法、用量):

超说明书使用原因:

超说明书使用类型:

□改变给药剂量□改变适应人群□改变适应证□改变给药途径

超说明书使用循证医学证据:

Ⅰ级

随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta-分析

最高,金标准

Ⅱ级

单个样本量足够的RC

可靠性较高,建议使用

Ⅲ级

设有对照组但未用随机方法分组(非RCT)

有一定的可靠性,可以采用

Ⅳ级

无对照的病例观察

可靠性较差,可供参考

Ⅴ级

个人经验和观点

可靠性最差,仅供参考

申请科室:

药事管理与药物治疗学委员会意见:

年月日

备注:需附循证医学证据资料。

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