特殊临床用药知情同意书.doc

大同市滨河医院临床用药知情同意书 ? 病员：? 根据您的临床表现、症状、及相关辅助检查的结果综合分析，您目前的诊断为：__________________________________________? 根据您的疾病诊疗的需要（或经过?______?___?治疗方法，效果欠佳），确需使用____________药物，该药物可能对您的身体产生一些不良影响如： ? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 等，或价格较贵，完成疗程约需____________元钱，医务人员已将临床用药使用情况预先告知本人及家属，本人及家属在自愿的基础上同意使用，签字为证。? ? 科室_________床号___ 住院号_________ 患者姓名______ 性别___ 年龄?______ 谈话医师_______________ 年????????月??????????日 患者（家属）签字：______________?? ? 年????????月??????????日 ?