糖尿病蛋白尿的营养治疗.ppt

**我们来看看RENAAL试验（即研究血管紧张素受体拮抗剂——氯沙坦对DN的保护作用试验）的结果。首要终点事件指的是血肌酐翻倍、进入透析或死亡。如图所示，随着基础尿蛋白的增加，进入首要终点事件的危险性增加。如果基础尿蛋白为5g/d，进入首要终点事件危险性将增加7倍。同样，进入透析的危险性将增加15倍。**高血压发生,III50%,IV60%,V90%**在一个328名白人NIDDM病人的前瞻性研究中，Gall等人研究的结果提示：在NIDDM病人中，在蛋白尿和所有原因的死亡率的危险之关存着一种关系，即随着蛋白尿的增加存活率降低。**K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationPART6.ASSOCIATIONOFLEVELOFGFRWITHCOMPLICATIONSINADULTSGUIDELINE9.ASSOCIATIONOFLEVELOFGFRWITHNUTRITIONALSTATUSProteinenergymalnutritiondevelopsduringthecourseofchronickidneydiseaseandisassociatedwithadverseoutcomes.Lowproteinandcalorieintakeisanimportantcauseofmalnutritioninchronickidneydisease.**营养不良导致的低蛋白血症引起肾有效血容量下降****除了限制蛋白质饮食的好处外，支链氨基酸和其他氨基酸在对肾功能的影响上作用不同。许多研究表明，不是所有的氨基酸都对肾脏血流动力学产生影响。支链氨基酸对肾小球滤过率没有影响，而其他氨基酸注射后能使GFR和肾血浆流量增加，其中的机制仍在研究中.其中许多人认为胰高血糖素参与了氨基酸引起的高滤过，其他还有cAMP和尿素等。**蛋白尿病人蛋白质入量与尿蛋白排泄量密切相关，低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。另外，在充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解。机体通过这两方面机制即能维持中性或正性氮平衡，改善蛋白质代谢。**肾小管转运功能改变，使重吸收功能功能降低，尿中支链氨基酸排泄增加，会产生蛋白尿**在VLPD合并酮酸/氨基酸治疗中很关心的问题是是否会导致营养不良。但很多研究都强调，这一治疗反而能改善CKD患者的营养状况，原因如下：1、提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡；2、提供了足够的能量和必须的营养素；3、不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应**另外有证据表明限制蛋白质饮食合并酮酸治疗能够保持和改善患者的营养状态。如图所示一系列研究（患者数从5人到37人，时间从4月到18月）标明治疗后血清蛋白质不变或较前升高。**血清转铁蛋白也可以看到同样的结果。**CHAUVEAU教授及其同事也证明了低蛋白饮食合并酮酸/氨基酸补充患者可以保持良好的营养状态。他对10个晚期CKD并予极低蛋白饮食合并酮酸治疗的患者进行为期一年的身体构成以及生化指标的分析。结果表明BMI及其它营养指标无明显变化。关于糖尿病蛋白尿的营养治疗第2页,共27页，5月，星期六，2024年，5月第3页,共27页，5月，星期六，2024年，5月蛋白尿是DN发生发展的重要标志分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白I.增生高滤期增高肾小球肥大正常II.无症状期较高或正常系膜基质轻度增宽基底膜轻度增厚＜30mg/dIII.早期DN期大致正常系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显30～300mg/dayIV.临床DN期减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化显性蛋白尿＞300mg/dV.肾衰竭期严重减低肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿第4页,共27页，5月，星期六，2024年，5月GFR-loss[ml/min/yearper1,73m2]Peterson,AnnInternMed(1995)123:754-10-8-6-4-20蛋白尿1g1-3g3g蛋白尿升高－－肾功能恶化第5页,共27页，5月，星期六，2024年，5月