孤立性肺结节与肺癌的钙化、结节大小、 生长速度、结节形态、结节边缘、实质结节、毛玻璃样改变、对比增强、 PET-CT等鉴别要点.doc
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孤立性肺结节与肺癌的钙化、结节大小、 生长速度、结节形态、结节边缘、实质结节、毛玻璃样改变、对比增强、 PET-CT等鉴别要点
孤立性肺结节(SPN),是指在肺部单发、球形、边界清楚的,直径≤30mm,周围完全由充气的肺组织包绕的;不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液的病变。 SPN的定性诊断直接关系到治疗方案的选择以及预后的判断。众所周知,早期肺癌治疗后5年生存率可达90%以上,而中晚期肺癌的5年生存率低于5%。因此SPN的鉴别诊断至关重要。 但孤立性肺结节诊断也并非易事,尽管病灶少,要考虑的内容少,但可用于诊断的信息也匮乏。 钙化 图1:钙化形态示意图 1、通常情况下,具有以上四种形态,即弥漫性、中心性、层叠性和爆米花样的钙化,多考虑是良性病变,主要见于肉芽肿性疾病和错构瘤。 2、当出现其余形态的钙化时,则多考虑为恶性结节。 3、不过也有例外,即患者存在易向肺转移的原发肿瘤病史时,上述原则就不适用了。例如:骨肉瘤和软骨肉瘤患者会也出现弥漫性钙化;以及胃肠道肿瘤患者和接受过肿瘤化疗的患者,会出现中心性和爆米花钙化。 结节大小 临床上将肺孤立性结节定义为直径≤3cm的病灶,这个阶段其良恶性均有可能;而对于直径>3cm的病变,则称为肿块,其性质也较为单一,通常为恶性。所以,探讨的重点主要还是直径≤3cm的病灶。
图2:结节大小与恶性病变关系
在结节直径小于4mm的2038个病例中,恶性病变率为0%; 2、在结节直径4-7mm的1034个病例中,恶性病变只占1%; 3、而8mm是一个分界点,在结节直径8-20mm的268个病例中,恶性病变占了15%; 4、当结节直径大于20mm时,3/4的病变都为恶性。 生长速度 除了观察当下结节状态,与之前的影像学资料相对比,了解结节的生长状况,也是SPN鉴别诊断必不可少的重要方法。一般认为,2年以上没有大小变化的结节,几乎就可以肯定是良性病变了。 结节形态 多面形结节和三维比值1.78的结节,多是良性结节,存在于肺的外围、胸膜下的结节也多为良性。
图3:左图为横断面图像,右图为冠状重建图像
计算三维比率需要两个径线,即上图结节中的黑色直线:最大横径(左)和最大垂直径(右)。三维比值 = 最大横径/最大垂直径。 三维比值越大,说明病灶相对平坦、非块状,考虑良性的可能性也越大。 结节边缘病变的边缘形态是判断良恶性的重要依据,孤立性结节也不例外。
图4:病变为放射冠征,在边缘处有针状突起
典型地,结节边缘表现为“放射冠征”,则恶性病变的可能性很大; 若结节边缘呈分叶或扇形,则不能确定其性质,需要进一步评估; 若结节边缘光滑,则良性病变的可能性很大,但需要排除转移瘤。 空气支气管征
图5:空气支气管征图像
图中,蓝色粗箭头所指示的为线样充气支气管,蓝色细箭头所指示的为囊状充气支气管。 空气支气管征常出现于肺部恶性结节中,最常见于支气管肺泡癌和腺癌。
图6:患者肺部影像示意图
左侧的病灶边缘呈毛刺状,并且在其内部有透亮区。
右侧为分叶状,并有一些毛刺状放射到胸膜上,内部均质。 基于这些发现,我们考虑左侧的病变是恶性的。 事实证明,左侧图像来自腺癌患者,而右侧为真菌感染。
实质结节+毛玻璃样改变
研究发现,实质性结节+毛玻璃样改变,很有可能是恶性病变。实质性病变和毛玻璃样病变各自的占比不同,恶性病变的可能性也不一样,具体我们总结为下表:表1:实质结节与毛玻璃样改变的占比与
恶性可能关系
图7:部分实质结节,包含毛玻璃样成分
上图影像中的病灶,根据表中的原则,属于“部分实质+部分毛玻璃”型,高度怀疑恶性病变。
图8:左图恶性病变可能为1/5,右图恶性病变可能为2/3 上面的影像中,左侧只有磨玻璃样成分,而右侧既含有磨玻璃样成分又有实质结节病变。病理结果考虑左侧恶性病变的概率为1:5,右侧恶性病变的概率为2:3。 对比增强 肺部CT增强扫描可以发现更为隐匿的病变,同时也可以更好的鉴别性质不够明确的病变。如果增强扫描的增强CT值<15HU,则良性病变的可能性为99%。
图9:基线扫描和对比增强后的扫描
上图中病变无明显增强,考
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