99学年度弱势学生助学计画-生活服务学习时数申请单.doc

大仁科技大學 99 學年度 弱勢學生助學計畫-生活服務學習時數申請單 學生基本資料 ○日間部○進修部○進修院校 ○研究所○二技○四技○五專○二專 □所□系□科 年 組 學號： 姓名： 身份證字號： 聯絡電話(或手機)： 申請資格 學生務必勾選 級距 □ 第一級 30萬以下 □ 第二級 超過30萬～40萬以下 □ 第三級 超過40萬～50萬以下 □ 第四級 超過50萬～60萬以下 □ 第五級 超過60萬～70萬以下 生活服務學習地點及內容 性質 選擇生活服務學習時段： □上學期服務學習滿 小時 □下學期服務學習滿 小時 ；共計服務學習滿 小時 生活服務學習工作內容：(可複選) (一)室內：□文書處理□海報設計□教學助理□公文遞送□教具室管理(清潔)□電腦教室管理(清潔)、會議室管理(清潔)□專業教室管理(清潔)□教室打掃□環境打掃□賃居學生管理□網頁(宿舍)建置管理□器材管理(清潔)□動物飼養室管理(清潔)□各單位指派工作等。 (二)室外：□交通服務工作□校園清潔□環境巡查員□機車棚管理□各單位指派工作等。 無法參與生活服務學習原因： 導師簽名： 生活服務學習地點：□行政單位 □學術單位： 請勾選可參加服務學習時間 節次 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 單位主管核准簽章 單位主管簽章： 一級單位主管簽章： ※錄取後請統一收齊送至單位主管簽章後再送至課外組備查；若未錄取者請退還學生。 備註 ※申請資格、程序與義務： 申請獲得補助者皆需參與生活服務學習，服務時數如申請表所示。因教育部審核級距結果公布時間於每年11/20左右，為使同學能即早安排執行服務學習時間，故開放同學事前提出申請服務學習，對於服務學習的相關內容請參考課外組網頁「弱勢學生助學計畫-生活服務學習時數申請規定」，但對於每年10月1日至10月20日申請助學金部份還是要請學生務必提出申請才算真正完成手續，在此提醒您： 1、請先約略計算家庭年所得所符合的級別，對照應服務時數及可服務空堂時間，計算一下應服務時數應如何分配執行。 2、如於審核結果公布前已開始服務學習，但經教育部審核結果未能通過者，則會將同學已執行的服務學習時數，依考核情形予以記功或抵免服務教育時數(若要記功或抵免服務教育時數請同學自行提出)，請同學慎重考慮是否要先行服務學習。 3、申領助學金學生須配合參與生活服務學習，並於每學年度參與生活服務學習事前講習會議 (全學期在校外實習不在此限)，並得視學習績效作為下一次核發助學金之參考。 4、申請人須檢附申請書繳至學習服務單位申請，錄取後再送至課外組備查。 5、凡本校在學學生具有學籍（不含研究所在職專班），經查核家庭年所得符合大專弱勢學生助學計畫之申領助學金學生，得於每年12月15日起至12月31日止提出申請參與生活服務學習。 6、生活服務學習學生應詳實記載工作紀錄表，並請服務學習學生簽名，經單位主管簽章，各單位於學生完成生活服務學習時數後，於每年9月30日前送至課外組彙整(如遇假日順延一天)。 以上填寫資料後皆已詳細閱讀。 切結人簽名： 學務處課外組製表98/04/30 背面務必填寫 申請表填寫後經服務學習單位主管簽核後，再請各單位交至課外活動組。謝謝~