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儿童食物过敏的个体化营养管理策略

食物过敏(foodallergy，FA)是指机体摄入特定食物后，反复出现的、由免疫系统介导的一种不良反应，常累及皮肤、呼吸、消化、心血管系统等。目前流行病学研究显示儿童FA的患病率呈上升趋势，似乎成为继哮喘和呼吸过敏疾病之后的“第二波过敏流行病”[1-2]。FA通常始于儿童早期，部分会持续到青少年期甚至整个生命周期，而早期FA还可能会影响儿童后期其他过敏性疾病的发生。儿童食物过敏由于饮食回避易发生营养不良，目前许多FA诊疗指南都强调了评估患儿营养状态，给予合理营养干预，避免营养缺乏的重要性[3-5]。全球过敏和哮喘欧洲网络指南及意大利儿科营养学会/意大利儿科过敏和免疫学会立场声明特别强调了个体化饮食管理对FA的重要性[4-6]。因此，本文将对儿童FA营养状况及评估、个体化营养干预等方面进行论述，旨在为儿科医生在FA患儿个体化营养管理的临床实践提供参考及帮助。

1、食物过敏儿童的营养状况

儿童FA主要干预策略是避免致敏性食物，而饮食回避可能会导致儿童营养受损风险增加。据报道，与无FA的儿童相比，FA儿童营养不良的风险明显增加[7]。FA儿童出现营养不良可能涉及避免特定或多种过敏食物、累及消化系统、喂养困难、特应性合并症以及应用激素类药物等因素[8]。研究显示避免的特定食物(如牛奶等)及食物过敏原数量增加(2种及以上)的患者，更易出现营养摄入不足及生长迟缓[9]。不同免疫介导方式的过敏也存在差异，有研究显示非IgE和混合IgE介导的过敏儿童较IgE介导更容易出现生长不良[10]。也有研究显示食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(非IgE介导)婴儿通常1岁前常出现生长受损，而IgE-FA婴儿(尤其是多种食物)一般1岁后生长受损更明显[11]。喂养困难及饮食行为问题也是导致FA儿童营养不良的重要原因，据报道高达13.6%~40%的FA患儿存在喂养困难[12]。另外，FA儿童误诊或延迟诊断也会导致营养不良风险增加。而许多FA管理指南中都强调了FA营养状况监测及评估的重要性[4-5]。因此，对于FA患儿应积极进行营养监测及评估，内容应包括详细的饮食史、营养摄入情况、体格生长及实验室营养指标、饮食相关行为习惯等[4]。

2、儿童食物过敏的个体化营养管理

目前FA的管理主要包括避免过敏性食物、治疗严重过敏反应以及诱导免疫耐受治疗等[13]。尽管近年来开发了一些新的治疗方式，如口服、舌下和表皮免疫疗法等，但回避过敏食物仍是最基本和最重要的治疗方法。为避免营养缺乏，确保FA儿童生长发育，建议给予FA患儿个体化营养干预，涉及的因素包括患儿年龄、过敏食物的种类、排除食物的数量、过敏的表型、合并症、营养状态、饮食行为等。

2.1不同免疫介导方式FA的营养管理

根据免疫介导机制的不同，FA可分为IgE介导型、非IgE介导型及IgE混合介导型方式。由于免疫介导方式不同，FA累及器官系统、症状严重程度、自然耐受等方面存在差异。因此，饮食营养干预可根据这些差异个体化实施。

2.1.1IgE介导FA的营养管理

IgE介导的FA通常急性发作，一般在暴露于食物抗原后几分钟或几小时内出现症状。临床可根据食物触发后急性反应的临床病史，并结合变应原特异性IgE和皮肤点刺试验(skinpricktest，SPT)和/或口服食物激发试验(oralfoodchallenge,OFC)进行诊断。IgE介导食物过敏个体化营养干预需考虑过敏食物的种类、过敏严重程度、所需的避食程度、交叉污染的风险以及反应阈值等因素[14]。对于IgE介导严重过敏反应，应进行严格饮食回避，及时使用紧急药物治疗过敏反应，并防止意外暴露。尽管IgE介导的食物过敏较非IgE介导者过敏持续时间及出现临床耐受的时间通常更晚[15]。但部分IgE介导的FA仍可能具有一定的耐受水平，通过确定个人的阈值水平，可以确定安全食用的剂量([16]。随访过程中，IgE介导的过敏可根据症状的严重程度和特异性IgE和/或SPT定期评估，根据情况重新引入以确定耐受性。研究表明IgE的基线水平、IgE水下降速率、皮肤点刺风团大小等可作为儿童过敏获得耐受的预测因素[17]。目前IgE介导食物过敏的管理已尝试从被动回避方法转变为主动干预，口服免疫疗法(oralimmunotherapy，OIT)是一种潜在的治疗方法，可作为预防全身过敏反应和对意外暴露的严重反应的首选方法，其他免疫治疗方式、生物制剂等治疗也在进一步研究中[18]。

2.1.2非IgE介导FA的营养管理

非IgE介导的FA通常发作延迟，常累及消化系统，包括食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(foodprotein-inducedenterocolitissyndrome，FPIES)、食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎(foodpro