一起机械伤害事故案例调查报告..docx

8月4日19:40分左右，机修厂检一车间在返修合成车间119－C时，造成管工孙贵生〔男38岁〕；头部受伤，住院救治；管工廖启伦〔男49岁〕，氨中毒住院治疗；现场检修5名工人吸入微量氨住院观看。

1、事故经过：

8月3日晚，大检修后，合成装置开车冷冻系统引氨过程中，觉察

119－C管侧导淋有液氨排出，分析确定是119－C内部换热管泄漏。我厂于8月4日上午在合成车间一楼会议室组织化肥厂和机修厂相

关人员参与的119－C检修专业会上，争论了合成装置119－C检修的一些相关事宜，会后出了会议纪要，并制定了119－C检修方案，提出要求并写出会议纪要。

8月4日上午，合成车间对管、壳两侧系统进展排氨处理。15：30分管程管箱内通入氮气进展置换，且有三个排放点进展排放。当天下午13：10分，机修厂检一车间检修工人在119－C壳侧的入口和出口分别加了三块盲板，大约17：10分加完，然后，合成车间给119－C壳侧布满水，并进展排放，共充水排放二次，然后边充水边排放。约17：35分，化验车间对119－C管程进展测爆分析，含氨4.68％不合格；约18：35分化验车间对119－C管程进展其次次测爆分析合格〔掌握指标小于1％〕，工艺侧氮气置换合格后保持微正压。然后合成车间开动火票，同时现场配有二套长管呼吸面具，一台干粉灭火器，看火员蒋春军和机动处副处长刘延海始终在检修现场。

19：10分，机修厂电焊工赵明伦开头用气刨割密封板，将直径为

510mm，厚5mm的密封板割开，但有断断续续的连接处，这时管工孙贵生和管工廖启伦取来大锤和撬棒，气焊工刘荣用16磅的大锤敲击密封板西侧一下，霎时，119－C密封板弹出，打在距离密封板1.2米(估量值)远处的孙贵生头部的右侧，同时余氨泄出在场其他8名人员吸入少量氨气。我厂人员马上找来抢救车把伤者送往医院进展抢救，孙贵生21：00点进手术室，23：30分手术完毕；机修厂6名工人住院观看。

2、事故缘由

此次119-c作业是机修厂返修作业，由于事前引入了大量的氨，加之系统流程长、设备多，虽经水洗和N2置换，但系统还是剩余1％的氨。

为了保证动火安全，冲入N2以使微正压到达动火条件；由于对微正压产生的后果生疏缺乏，没有考虑到在微正压状况下，设备内的介质会泄出伤人，加上施工者作业方法不当，造成了严峻的后果。

3、应吸取的教训

1、119-c事故发生在检修开工过程中，对引入工艺介质的设备进展检修，只留意了防火防爆，无视了剩余介质对人体的危害和微正压施工的危急性。

2、每一项施工作业都应严格依据HSE治理体系的要求去做。作业前应检查施工单位的风险评价状况，否则，不允许施工。

3、要做好施工作业的现场监视工作，对存在担忧全因素和违反规定的作业，要准时坚决制止。当时现场虽然配备了二套长管呼吸器，但是没有要求作业人员当即戴上。

4、今后实行措施

为了切实吸取8.4事故的教训，杜绝类似事故的重演，避开其它各类事故的发生，我们应实行的措施是：

1、加强安全教育，提高全体员工的安全意识。各单位要充分利用好周二安全活动时间，加强对员工的安全教育，常常回忆本厂、本车间的各类事故，做到居安思危，警钟长鸣。

2、各单位要坚持每月1次的事故预演活动，语言内容要联系实际，见到实效。

3、今后对工艺系统的设备管线检修、抢修时要做到置换干净、彻底泄压，严禁带压、带介质作业，特别作业要有技术方案。

4、杜绝类似事故再次发生。一、事故经过：

XX矿选煤厂装运车间职工钱XX工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。

2025年7月12日晚11点20分左右，装完精煤车后钱XX依据惯例清理放仓室内卫生后清扫铁牛卫生，他看到铁牛外表并不太脏，感觉用拖把简洁一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。于是钱XX在没

有停顿铁牛电源，在设备运行的状况下站在铁牛南侧，面对东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱XX的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除。

二、事故缘由：

〔一〕直接缘由

钱XX在没有停顿铁牛电源、在设备行走的状况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接缘由。

〔二〕主要缘由

1、钱XX看到别人干完活后已回家，心情急躁、心情不稳、行为失控，是造成此次事故的主要缘由。

2、班长王XX、副班长张XX不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全治理有漏洞，也是造成此次事故