心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略课件课件.ppt

其他监测手段30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围内，寻找更准确的抗凝监测指标：定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度血浆蛋白C及SD-二聚体检测FDP片段检测第30页，共56页，星期日，2025年，2月5日

药物的影响--抗凝作用增强

华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸等华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等与抑制凝血因子合成的药物合用，如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等，或促进凝血因子代谢的药物合用，如甲状腺素等抑制血小板聚集的药物与华法林发生协同作用，如阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等一些广谱抗生素因减少VitK合成第31页，共56页，星期日，2025年，2月5日药物的影响--抗凝作用减弱华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶诱导剂合用时，如巴比妥类、利福平、灰黄素等与增强抗凝因子合成的药物合用，如维生素K、雌激素、口服避孕药等，或影响维生素K吸收的药物合用，如考来烯胺等第32页，共56页，星期日，2025年，2月5日食物中VitK摄入和吸收影响华法林的疗效全身情况好转，肝功恢复后，常需增加药量，特别是常吃富含VitK的食物。但在抗凝剂量调整阶段以后，正常生活习惯中，饮食对抗凝的影响并不重要。策略：口服华法林病人不必改变饮食的习惯，但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含VitK的食物食物第33页，共56页，星期日，2025年，2月5日脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少，因而华法林抗凝作用增强腹泻、呕吐可影响药物吸收，减弱华法林抗凝作用充血性心衰时，肝脏合成VitK依赖的凝血因子减少，对口服抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量和需推迟抗凝，服药前先化验凝血酶原时间。这种情况在术后早期可发生，尤其是病人合并三尖瓣关闭不全，周围淤血，肝大肝功能差或腹水者心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原时间也可很快延长疾病第34页，共56页，星期日，2025年，2月5日不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量差异很大。大陆华人的日维持剂量为(2.5±0.6)mg，与香港(2.0-3.0mg)和伊朗(3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南非(4.0-6.0mg)和北美(平均8.78mg)产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性等有关。地域及种族的影响第35页，共56页，星期日，2025年，2月5日研究表明在治疗范围内，性别和体重与华法林服用剂量及PT/INR间无明显相关。不同年龄组间华法林服用剂量差别有显著意(P0.05)，35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病人的1倍。老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且不排除酶或凝血因子活性变化等因素的影响年龄第36页，共56页，星期日，2025年，2月5日抗凝过度如何处理INR4出血危险性增加，5出血危险性急剧增加2001年美国心胸外科：INR5，临床无明显出血，不需要快速逆转INR，可减量或停服1次，并从小剂量开始应用，直至达标INR5~9病人中，无出血及高危出血倾向，可停1~2次，达标后小量开始使用；如病人出血危险性高，可停一次，同时口服VitK1（1~2.5mg），不能口服者，静注0.5~1mg第37页，共56页，星期日，2025年，2月5日INR9，临床上无明显出血，口服VitK13~5mg；有严重出血或INR20时，可静注10mg，同考虑输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物出现威胁生命的出血，除静注10mgVitK1，用凝血酶原浓缩物替代治疗。抗凝过度如何处理第38页，共56页，星期日，2025年，2月5日大剂量VitK1（如10mg）可过度降低INR，并在1周内引起华法林抵抗，如重新使用华法林应同时给予肝素至VitK1作用消失。静注起效快，但注意过敏反应，皮下注射疗效不可预期。口服方便安全，疗效明确。第39页，共56页，星期日，2025年，2月5日抗凝常见并发症及处理策略--出血轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可减少华法林用量（减少1/4或1/3)，将INR维持在目标低值。明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天