心脏瓣膜置换术课件.ppt

*************************************循环系统管理心脏瓣膜置换术后，维持稳定的血流动力学状态至关重要。根据血压、心率、心输出量、CVP、PAWP等指标综合评估心功能，调整正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等）和血管活性药物（去甲肾上腺素、酚妥拉明等）的使用。术后24-48小时内可能需要暂时性起搏器支持心率。严重心功能不全时，可考虑使用主动脉内球囊反搏(IABP)或体外膜肺氧合(ECMO)等机械辅助循环装置。术后3-5天复查超声心动图评估人工瓣膜功能和心脏恢复情况。疼痛管理药物镇痛术后初期可采用静脉阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等）持续或间断给药；转入普通病房后过渡到口服非甾体抗炎药（如塞来昔布、双氯芬酸钠等）和弱阿片类药物（如曲马多）联合使用；避免使用影响凝血功能的药物。区域镇痛胸段硬膜外镇痛能提供良好的术后疼痛缓解效果，但因抗凝治疗常规不使用；胸壁神经阻滞是一种安全有效的替代方案，可显著减轻胸骨切口疼痛；切口周围浸润长效局麻药也可部分缓解疼痛。非药物治疗低频经皮神经电刺激(TENS)可在不影响抗凝治疗的情况下辅助镇痛；物理疗法如冷敷可减轻切口疼痛和炎症；认知行为疗法、放松训练和冥想等心理干预也有助于疼痛管理；合理安排体位和活动可减轻牵拉疼痛。术后并发症观察心律失常出血感染血栓栓塞心包积液其他术后常见并发症中，心律失常尤其是房颤占比最高，可通过药物或电复律治疗。出血是早期严重并发症，需密切观察引流量和血红蛋白变化。感染包括切口感染、纵隔炎和人工瓣膜感染，后者预后较差。血栓栓塞与抗凝不足相关，可导致瓣膜功能障碍或全身栓塞。其他并发症还包括急性肾损伤、肺部并发症、脑卒中等。早期识别和干预对改善预后至关重要。出血的观察与处理监测指标胸管引流量（100ml/h或800ml/24h考虑异常）、血红蛋白下降幅度、凝血指标异常、血流动力学不稳定出血原因分析手术因素（缝线松脱、吻合口漏血）或凝血功能障碍（血小板减少、凝血因子缺乏、抗凝过度）保守治疗纠正凝血功能（输注血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板）；拮抗肝素（鱼精蛋白）；应用止血药物（氨甲环酸、重组因子VIIa等）外科再探查保守治疗无效且引流量持续大（200ml/h持续3小时）或血流动力学不稳定时应考虑再次手术止血心律失常的监测与处理心律失常类型发生率处理原则房颤/房扑25-40%控制心室率（β阻滞剂、钙通道阻滞剂）；抗凝治疗；考虑复律（胺碘酮、电复律）房性心动过速10-15%治疗诱因（疼痛、焦虑、低氧血症）；必要时使用β阻滞剂房室传导阻滞5-10%密切观察；临时起搏器支持；持续7天考虑永久起搏器植入室性心动过速3-5%胺碘酮；利多卡因；电复律；寻找并纠正诱因（电解质紊乱、缺氧等）心室颤动1%立即电除颤；心肺复苏；胺碘酮；纠正诱因感染的预防与控制预防性抗生素术前30-60分钟静脉给予第一代或第二代头孢菌素手术时间4小时或出血量1500ml时再次给药术后常规使用48-72小时，无需延长青霉素过敏者可选用万古霉素或克林霉素切口护理术后24-48小时内保持切口敷料干燥完整首次换药时彻底评估切口愈合情况每日使用碘伏或氯己定消毒切口拆线前避免淋浴，拆线后注意保护切口胸骨愈合前（6-8周）避免用力咳嗽和提重物人工瓣膜感染预防术前彻底治疗活动性感染病灶严格执行无菌技术操作拔牙等有创操作前预防性使用抗生素发热、疲乏等感染表现时及时就医定期随访血培养和超声心动图检查抗凝治疗原则抗凝治疗目的防止瓣膜血栓形成和血栓栓塞事件，同时平衡出血风险。机械瓣需终身抗凝，生物瓣通常仅需3个月抗凝，之后可改为抗血小板治疗。抗凝方案制定根据瓣膜类型、位置和患者特点个体化制定。主动脉机械瓣INR目标2.0-3.0；二尖瓣或多瓣位机械瓣INR目标2.5-3.5；有栓塞高风险因素时目标可适当提高。抗凝时机术后24-48小时内开始肝素（普通肝素或低分子肝素）抗凝，待引流管拔除、出血风险降低后，开始口服华法林，肝素与华法林重叠使用至INR达标。监测与调整初期每周至少监测一次INR，稳定后每2-4周监测一次。根据INR结果调整华法林剂量，避免大幅度调整导致INR波动过大。抗凝药物的选择华法林抗凝治疗的金标准，适用于所有类型的机械瓣患者。通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗凝作用。优点是有丰富的临床经验支持，可通过INR精确监测；缺点是食物和药物相互作用多，起效缓慢，需频繁监测。肝素类药物包括普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）。主要用于华法林抗凝过渡期或特殊情况下暂