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超声引导微波消融治疗子宫腺肌病临床应用专家共识(2024版)

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)在生育年龄妇女中的发病率为20%~30%，其病理改变是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层生长、周期性出血、纤维组织增生，形成子宫局限性或者弥漫性病变[1-3]。AM发病与雌激素依赖有关，真正发病机制仍然未明。AM具有非致命性、难根治性、高复发性、妊娠期和绝经后自限性等特点。临床上主要表现为子宫体积增大和形态改变、月经量增多、痛经和不孕等，可严重影响患者的生活质量和身体健康[4]。目前，临床上AM的主要治疗方式有药物治疗、经腹和经阴道开放手术或腔镜下子宫切除术、子宫腺肌瘤挖除术、子宫动脉栓术(uterinearterialembolization,UAE)、消融治疗、辅助生育治疗等[4-8]。

消融是应用物理或化学手段作用于病灶局部组织，达到消除或破坏病变组织的医疗技术，主要包括微波消融(microwaveablation,MWA)、射频消融(radiofrequencyablation,RFA)、激光消融(laserablation,LA)、高强度聚焦超声(highintensity?focusedultrasound,HIFU)、冷冻消融、化学消融等，消融最早作为小肝癌根治性治疗方法应用于临床，AM消融治疗的研究始于20年前[9-10]，近年来临床应用逐渐增多，为不能或不愿切除子宫的患者提供了可选择的局部治疗方案[11]。其中，MWA治疗效率高、便捷性好，在临床上应用越来越广泛[12-13]。以“子宫腺肌病”“不孕”或“慢性盆腔痛”或“异常子宫出血”“专家共识”或“指南”等为搜索关键词，在PubMed、Medline等几个代表性数据库检索后，目前国内外相关指南中关于微波消融的描述与建议见表1，聚焦于经皮微波消融的代表性文献汇总见表2。

2016年2月由中国超声引导子宫病变微波消融治疗多中心协作组率先制定了《超声引导经皮微波消融治疗子宫腺肌病的临床应用方法及建议》[12]。经过8年的临床研究和经验的积累，AM消融治疗的理念、技术日益更新，超声引导微波消融的治疗目标和实施原则逐渐明确，即本着慢病管理的理念，以缓解症状和保护生育力为导向，制定个性化消融联合药物序贯综合治疗方案。在此基础上，为了进一步规范和普及该技术的临床应用，由中华医学会超声医学分会、中华医学会妇科肿瘤学分会、中国医师协会介入医师分会、上海超声诊疗工程技术研究中心等机构发起，国内多位相关学科(超声科、妇产科、生殖科、介入科、放射科等)专家经过多轮讨论、修改，最终形成了《超声引导微波消融治疗子宫腺肌病临床应用专家共识(2024版)》(以下简称《共识》)，以供临床参考和应用。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册(注册编号：IPGRP-2022CN317)。本共识的证据分级和推荐级别采用《牛津循证医学中心临床研究证据分级(2011年版)》，结合GRADE系统的指导原则对推荐意见赋予相应的推荐强度[32-33]，见表3，4。同时融合了编写组专家们长期的临床实践经验，通过专家投票方式产生推荐意见。对每条意见，分为同意、不同意、弃权三种意见；当同意票数95%时，认为是一致同意；当同意票数在75%~95%时，认为是广泛同意。

一、AM影像学分型

目前临床上应用最广泛的AM分型方法仍为弥漫型与局灶型[4，34-35]，局灶型AM包括囊性腺肌病、腺肌瘤。此外，特殊类型还包括子宫内膜腺瘤样息肉、非典型息肉样腺肌瘤等。Kishi等[36]于2012年根据磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)上AM病灶与子宫内膜、浆膜的位置关系提出AM的四分型法(图1)：I型(内生型)，病灶主要累及子宫内膜和结合带而不接触浆膜；II型(外生型)，病灶主要累及子宫外肌层、浆膜层而不接触内膜；III型(肌壁间型)，病灶孤立于子宫肌层内，与子宫内膜或浆膜均无接触；IV型(不确定型)，无法归属I~III型分类的均归于IV型，其病灶分布多数贯穿整个子宫肌层呈弥漫分布。Bazot等[37]提出了更为细致的A~K型共11个亚型的AM分型方法，但该分型方法过于复杂，对微波消融术式的指导作用有限。需要强调的是，子宫的位置分类(图1)、AM的Kishi四分型(图2)对消融前规划有重要意义。

图1?Kishi四分型法上栏为示意图，下栏为与之对应的MRI实例图(引自参考文献[29，36])

图2子宫位置示意图A：前倾位，子宫体朝向耻骨；B：中位，子宫体平行于腹壁；C：前屈位，子宫体和宫颈纵轴形成的锐角朝前；D：后屈位，子宫体和宫颈纵轴形成的锐角朝后；E：后倾位，子宫体朝向骶骨

二、AM主要临床表现

1.痛经：痛经是AM患者最常见的就诊原因，分为中央型和外周型痛经。中央型痛