右心衰竭共识.ppt

急性肺血管栓塞症呼吸支持治疗：PaO2＜60-65mmHg，尤其有心排血量降低，应予持续吸氧，维持PaO2或SaO2为95—98%或尽可能接近正常水平（PaO2≥60mmHg），必要时机械通气循环支持治疗伴心源性休克者：肾上腺素（1ug/min起始），根据血压调整剂量伴低心排血量而血压正常者：多巴酚丁胺（2-5ug/kg/min）和多巴胺（2-5ug/kg/min）第23页，共45页，星期日，2025年，2月5日急性肺血管栓塞症溶栓和/或抗凝治疗：心源性休克和/或持续低心排血量者，如无绝对禁忌，首选溶栓治疗（尿激酶或rt-PA），溶栓后抗凝治疗（低分子量肝素）高危者存在溶栓禁忌时刻采用导管碎栓或外科取栓伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓，某些中危患者全面权衡出血获益风险后可溶栓伴心源性休克者不推荐大量补液第24页，共45页，星期日，2025年，2月5日肺部疾病慢性右心衰竭：COPD、哮喘、间质性肺病急性右心衰竭：ARDS、重症肺炎慢性肺源性心脏病积极治疗原发病：吸氧、解痉平喘、祛痰、抗感染改善右心功能：利尿剂（缓利、间歇、小量、联合、交替）强心剂（尽在积极抗感染和利尿的基础上才使用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）血管扩张药（部分顽固性心衰，应用时应加大吸氧流量）抗凝（低分子肝素7-10天）第25页，共45页，星期日，2025年，2月5日肺部疾病ARDS导致右心衰竭合理机械通气策略：小潮气量、相对较低水平的平台压、尽量降低呼气末正压严格控制液体出入量正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺左西孟旦（新型钙离子增敏剂）：扩血管、正性肌力作用合理抗凝IABP：短期内用于右心的支持是有效的体外膜肺氧合（ECMO）：减少右心室的充盈和射血的负担第26页，共45页，星期日，2025年，2月5日左心衰竭合并右心衰竭临床表现：呼吸困难、乏力、食欲不振、肝大、胸水、腹水、外周水肿右心衰竭加重时，呼吸困难减轻，且血压易偏低，甚至可以没有呼吸困难肺淤血、肺水肿、胸腔积液、肺动脉段突出、全心扩大、肺动脉高压、瓣膜反流、BNP增高第27页，共45页，星期日，2025年，2月5日左心衰竭合并右心衰竭急性期治疗以挽救生命为主稳定期治疗侧重于防治心律失常、康复和提高生活质量治疗原则遵循左心衰竭的相关指南，但应更重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷时必要的ICD、CRT、CRT-D如何使用尚无明确依据严重终末期，可以考虑使用ECMO、心脏移植或心肺联合移植第28页，共45页，星期日，2025年，2月5日右心瓣膜病常见原因：三尖瓣关闭不全（功能性、感染性心内膜炎、Ebstein畸形、三尖瓣脱垂）肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄三尖瓣狭窄不会引起右心室衰竭，但可有类似体循环淤血的表现第29页，共45页，星期日，2025年，2月5日右心瓣膜病基础疾病的治疗遵循右心衰竭的一般治疗原则，防止过度利尿造成心排血量减少器质性瓣膜疾病因遵循相关指南给予外科或介入治疗第30页，共45页，星期日，2025年，2月5日急性右心室心肌梗死（RVMI）病因：右冠状动脉闭塞（85%）左冠状动脉优势型的回旋支闭塞（10%）常伴随左室下后壁心梗，单纯RVMI≤3%临床表现：急性右心衰竭——低血压、颈静脉充盈、肺部呼吸音清晰三联征Kussmaul征、奇脉、右室奔马律、三尖瓣反流杂音、心律失常心源性休克（死亡率与左心相当）第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日急性右心室心肌梗死（RVMI）积极血运重建慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡，除非合并急性左心衰接优化右心室前、后负荷：右心功能对前负荷有明显的依赖性，没有左心衰竭、肺水肿征象的情况下，首选扩容治疗第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日定义和流行病学定义任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征分类慢性右心衰竭急性右心衰竭第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日定义和流行病学流行病学我国尚无流行病学数据据美国健康中心报道，估计右心衰竭的患病率为5%，与左心衰竭相当估计发病率和患病率较高危险因素各种类型的肺动脉高压高原相关性疾病左心衰竭右室心肌病变COPD过度肥胖、OSAS其他第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日病因右心室压力超负荷和（或）容量超负荷右心室压力超负荷：肺动脉高压