我国右心衰竭诊断和治疗专家共识全文.doc

中国右心衰竭诊断和治疗专家共识 一、前言 右心在相关疾病的发生、发展及预后中发挥着重要的作用。多种心肺疾病均可影响右心功能，导致心力衰竭；同时右心功能也是多种心肺疾病转归和预后的重要决定因素。右心衰竭的发病率、患病率、致残率和病死率均很高，是严重危害人类健康的重大医疗保健问题。因此，右心及右心功能的重要性越来越受到重视。 （一）右心衰竭的定义 右心衰竭（RHF）是发生在右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。RHF的诊断至少具备两个特征：与RHF一致的症状与体征；右侧心脏结构和/或功能异常，或心内压增加的客观依据[1]。 （二）右心衰竭的流行病学 1.发病率和患病率 美国右心衰竭的患病率为5%，和左心衰竭相当[2]，我国右心衰竭的患病率尚无流行病学数据。资料显示特发性肺动脉高压发病率为2.5/百万-4.0/百万[3]。2007年北京地区先天性心脏病总体的发病率为8.2‰，活产儿的发病率为6.7‰[4]，估计我国有先心病患者约200万例，并且以每年超过10万例的速度增长，而未经手术或介入治疗的先心病患者动脉型肺动脉高压的发生率为30%，经手术或介入治疗后的发生率为15%。76%的结缔组织病相关性肺动脉高压患者继发于系统性硬化症[5]，后者的患病率为19/10万-75/10万，10-16%的患者发生肺动脉高压[6]。美国肺血栓栓塞症的发病率为0.5‰，每年约有60万新发病例[7]。急性肺栓塞患者2年内有3.8%的患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压[8]，每年美国有2500例新增病例。北京、辽宁、湖北农村地区15岁及以上人群调查中慢性阻塞性肺病（COPD）患病率平均为3％估计我国有2500万例COPD患者[9]。我国成人慢性心力衰竭的患病率为0.9%，前3位病因分别为冠心病(45.6%)、高血压病(12.9 %)和风湿性心瓣膜病(18.6%)，冠心病和高血压的发病率仍有上升趋势[10]，左心疾病所致慢性心力衰竭可进一步发展为肺动脉高压和右心衰竭。由此可见引起右心衰竭基础疾病的患病率和/或发病率较高，估计右心衰竭也具有较高的发病率。 1/2000发展为右心衰竭[11]。 另外，睡眠呼吸暂停、结缔组织病、脓毒血症、心脏手术、正压机械通气、左心辅助装置的使用、药物（博来霉素、胺碘酮、甲氨蝶呤）都与右心衰竭发病相关。 3.预后 心力衰竭是各种心血管疾病的共同通路，右心衰竭是心力衰竭的共同最终通路，其病残率、病死率均高于左心衰竭，是左心衰竭预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。 （三）右心衰竭专家共识指南的国背景二、右心衰竭的病因任何心血管结构或功能异常损害右心室射血或充盈能力，心包疾病和体循环回流受阻（一） 1.压力负荷过度 （1）肺动脉高压是引起右室压力负荷过度的常见原因左房、左室或瓣膜等因素引起的慢性左心衰是导致右室压力负荷过重的最常见原因［］肺栓塞是引起右室压力超负荷的常见的原因，血栓堵塞肺动脉主干、叶或段会引起慢性血栓栓塞性肺动脉高压，急性肺栓塞的患者中约5%发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压特发性肺动脉高压、肺动脉高压、相关肺动脉高压呼吸系统疾病/氧相关性肺动脉高压引起右室压力负荷过重的原因还有右室流出道梗阻肺动脉瓣狭窄、双腔右心室、漏斗部肥厚、周围肺动脉狭窄、体循环化右心室等。 右室容量负荷过度三尖瓣返流、肺动脉瓣返流房间隔缺损，肺静脉异位引流、瓦氏窦瘤破入右房、冠状动脉-右室或右房瘘。类癌晚期，尤其是合并肝转移时，类癌细胞分泌并释放生物活性物质，累及心脏时常引起右侧心脏瓣膜和心内膜病变，导致右室容量负荷过重和右心衰竭［］。 Ebstein 畸形法乐氏四联症右室双出口合并二尖瓣闭锁大动脉转位通常右室对容量负荷过度的耐受性较压力负荷强，右室容量负荷过度时，如房间隔缺损、三尖瓣返流等患者可能经过较长病程才表现出右心衰竭的症状。右室心肌梗死和缺血 右室心肌梗死很少，常合并左室下壁梗死，患病率为20%-50%，其中约10%的患者可出现明显的低血压。心肌顿抑引起右心衰竭 （1）致心律失常性右室发育不良右心功能障碍虽然是致心律失常性右室发育不良的常见病理过程，但表现出右心衰竭症状的患者并不多见（6%）严重感染大约50%严重败血症和脓毒性休克患者同时伴随左室收缩功能低下，部分患者出现右室功能下降心包疾病和体循环回流受阻 缩窄性心包炎可引起右室舒张受限，引起体循环淤血和右心功能衰竭。三尖瓣狭窄和上腔静脉狭窄等引起体循环回流受阻，也可导致右心功能衰竭。 [17]。右心室功能的恶化与肺动脉压力或右心室压力的升高相平行。慢性压力负荷超载刺激右心室持续性肥厚，并且心肌收缩性下降，导致供应右室心肌的冠状动脉血流减少，从而导致右心室缺血和扩张[18]