带状疱疹后神经痛诊疗新进展.pptx

带状疱疹后遗神经痛

诊疗新进展

市中心人民医院疼痛科

AHZ的存在已很久远,而人们直到十九世纪后叶才弄清楚它是一种病毒性疾病;现在我们知道VZV是通过皮肤的感觉神经末梢侵入人体,然后进入脊神经后根的神经节细胞内呈休眠状态,当机体正常免疫防卫机制受损伤或抑制时,便激活VZV而发病,由于病毒侵犯感觉神经,所以临床上几乎所有病人都存在程度不同的剧烈疼痛。

一.病程和病理改变

PHN的疼痛虽然与AHZ相关,但究竟单纯是AHZ时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛仍有不同看法,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,Rowbotham(1999)及其同事认为患PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害,不仅有脊髓后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变和神经节神经元细胞数量显著降低和外周神经,尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化,脊髓后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外，他们认为PHN的疼痛还涉及中枢敏感化机制。12

刘先国教授（2000）的实验研究结果表明痛觉过敏的中枢机制涉及到①有关的神经神经递质,例如C纤维冲动引起脊髓背角神经肽(包括P物质、神经肽A和生长抑素等)和兴奋性氨基酸(包括谷氨酸和天冬氨酸等);②细胞内机制:如细胞内的钙离子内流或释放、第二信使、蛋白激酶C和一氧化氮等;③C纤维诱发电位的长期增强和压抑使痛觉在中枢神经系统内的传递和处理过程的可塑性变化等。

德国的Janig教授长期从事有关神经病源性疼痛机制的研究，他经过实验室研究及理论推测提出了一系列关于外周神经损伤后涉及神经病源性疼痛的外周和中枢性机制（1999，2000）：逆行性细胞反应（Retrogradecellreaction）,顺行性细胞反应(Aterogradecellreaction),交感神经节传递紊乱,交感神经干预现象,自主神经系统再生和微循环舒缩功能紊乱。

逆行性细胞反应（Retrogradecellreaction)外周神经损伤后，首先会发生一系列包括神经生长因子从外周神经向交感神经节内运输过程的中断；神经元细胞体本身和轴突发生皱缩以及节后神经元的凋亡等。12

01顺行性细胞反应(Aterogradecellreaction)02包括轴突损伤后的节后轴突系统再生以及节后神经纤维--靶器官相互匹配功能的紊乱，节后轴突系统在脊髓后根神经节内和外周神经系统的并行性发芽。

交感神经节传递紊乱01在交感神经节内发生节前纤维神经元系统向节后纤维神经元系统突触传递的过程和功能紊乱或中断。02

交感神经干预现象主要表现为在原发损伤部位或远离原发损伤部位（脊髓后根神经节）发生交感神经节后纤维系统干预初级传入神经元系统现象。其干预方式可能包括：化学性（通过去甲肾上腺素的释放）、神经元之间的接触或者间接通过对血管和其他非神经元细胞的影响以及通过使微环境发生改变等影响方式。

二.发病率

惹触痛型(Allodynictype)临床表现以对痛觉超敏为特征；枢整合痛型(Centralreorganization)临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现。PHN亚型痛型(Deafferentedtype)临床表现以浅感觉减退和痛觉敏感为特征；

三.现代治疗进展和评价

评价1PHN病人对药物治疗的个体差异性较大,应根据病史的长短、疼痛的性质和既往的用药史综合分析后选择合理的药物配伍方可达到缓痛的目的。2

胸椎旁交感神经节阻滞术胸部交感神经链位于肋骨小头的前方，有10—12对胸交感神经节，节上的分支有：①白交通支，连接肋间神经。②从上5节发出小分支到胸主动脉、食管、气管和支气管，并加入心丛和肺丛。②内脏大神经，起自第5或6—9或10胸节，是穿过椎旁节的节前纤维，向下合成为干，沿椎体表面下降穿过膈脚，终于腹腔主动脉根部的腹腔节，但是有一部分可终止于主动脉肾节和肾上腺髓质。④内脏小神经，起自第10—11或12胸节，也是节前纤维，穿出膈脚后终于主动脉肾节。⑤内脏最小神经，起自最后胸节，和交感干一起进入腹腔终止于主动脉肾节。

患者取侧卧位，患侧向上，屈颈弓背。常规测量脉搏、血压，必要时可在备静脉输液。穿刺点选择脊柱正中线旁开3-5cm棘突间隙。操作前可根据胸椎正、侧位X片测量皮肤至横突的距离及横突至椎间孔前缘长度供参考。用带有标记的22号8--10cm穿刺针与皮肤垂直进针，到达横突后使针尖向内侧偏斜，标记进针深度后，紧靠横突上缘缓慢进针，从横突表面再刺入约3--4cm遇有骨质阻力，表明已达胸椎体侧面，针尖位于交感神经节附近，回抽吸无血、无气，可注入2％普鲁卡因2—4ml数分钟后若原有上