临床带状疱疹后神经痛发病机制、治疗方法选择及治疗新进展 - 副本.doc

临床带状疱疹后神经痛发病机制、治疗方法选择及治疗新进展

带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹最常发生且难以控制的并发症，长期疼痛不仅严重影响患者生活质量，而且还会导致焦虑、抑郁，甚至自杀。年龄、性别、急性期疼痛控制不良等均是PHN的高危因素。

PHN的发病机制

PHN属于典型的神经病理性疼痛。疼痛发生机制包含外周机制和中枢机制。外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。中枢机制：①脊髓背角神经元的敏感性增高；②脊髓抑制性神经元的功能下降；③脊髓背角Aβ纤维脱髓鞘，与邻近C纤维形成新的突触；④脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。

表1带状疱疹急性期疼痛和PHN的临床表现

带状疱疹后神经痛诊疗现状

目前带状疱疹后神经痛的治疗主要包括保守治疗和微创介入治疗。

保守治疗可分为急性期治疗和慢性期治疗。急性期治疗包含抗病毒治疗、激素、营养神经类药物和非甾体类抗炎药治疗等。慢性期治疗包括修复神经类药物、减少外周与中枢神经敏化的治疗，如钠离子通道拮抗剂、钙离子通道拮抗剂以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂。

微创介入治疗策略，如神经阻滞治疗，则是针对受累神经的脉冲射频、脊髓电刺激或背根神经节（DRG）刺激，同样可改善患者的疼痛与预后。

PHN治疗方法的选择

PHN的治疗应规范化，治疗原则是：尽早、足量、足疗程、综合治疗及个体化治疗。治疗的目标是尽早把视觉模拟评分法（VAS评分）尽量降低到2分以下，且能够维持足够长的时间。

药物治疗是基础，一线药物包括：抗惊厥类药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁类药物（阿米替林、去甲替林等）、局部应用利多卡因和辣椒碱。二线治疗药物主要包括曲马多与强阿片类药物。

在副作用允许的剂量范围内，要早期调整剂量至能够控制疼痛。如果单一药物效果差，要尽早联合用药（选择不同机制的药物联合）。对顽固性疼痛及病史较长的患者，给予微创介入治疗之前与治疗过程中，通常仍需要进行药物治疗，尤其伴有中枢敏化的患者（例如疼痛区域逐渐扩展，超越了急性期神经损伤的范围），需要药物治疗控制中枢敏化，在此基础上再行神经调控等微创介入治疗，才会有好的疗效。

表2：PHN的一线治疗药物

有效缓解疼痛后应避免立即停药，药物维持治疗的时间视治疗前疼痛程度与病史长短而定，之后再缓慢减量停药。过度重视微创介入治疗，而忽视药物治疗的作用，不仅容易导致治疗效果差，而且会给后期治疗带来难度。

长期口服单一药物比如加巴喷丁或普瑞巴林，会产生耐受性，如果口服了5个月，期间只能减轻疼痛至VAS评分5分，这种情况也会增加继续治疗的难度，等于加巴喷丁或普瑞巴林这两个主要药物，在需要联合用药时已经接近无效。

药物治疗效果不佳，或副作用难以耐受者，宜尽早采用药物联合微创介入治疗。

如果病史较长，或程度较重，或伴中枢敏化，神经阻滞或调控等微创介入治疗需要在口服药物基础上实施，才有助于疼痛长期缓解。尽量采用神经阻滞与射频神经调控方法治疗PHN，保护或修复神经的结构与功能。

对病史较短，如短于6个月的患者，不主张采用化学药物或物理方法进一步毁损神经功能。病史3个月内，均可考虑神经周围注射糖皮质激素，超过3个月不建议再继续应用。臭氧对PHN的治疗效果，尚需进一步研究确认。

顽固性难治性的PHN，往往需要多种方法联合应用：如药物（口服药物与外用药物）、脊髓电刺激、局部皮下或皮内注射局麻药物、经皮电刺激等。

每例PHN患者，需要根据既往病史、疼痛部位、疼痛程度、对药物及微创介入治疗的不同反应、患者对各种治疗方法的接受程度，选择不同的治疗方案。

PHN治疗的新进展

▍1.多种西药联合治疗

目前推荐的一线治疗药物主要有钙离子通道调节剂、三环抗抑郁药及5%利多卡因凝胶贴片，其他药物包括阿片类药物、糖皮质激素、曲马多、A型肉毒毒素等。目前临床探索出的联合用药方式，如5%利多卡因凝胶贴片联合普瑞巴林、小剂量泼尼松联合普瑞巴林、A型肉毒毒素联合普瑞巴林，均可取得更好的临床效果。

▍2.西药联合介入治疗

介入治疗，是指在影像设备的引导下，在病变组织或神经周围使用药物或器械，通过化学、物理、机械等手段，以最小的创伤阻滞神经纤维的传导，从而达到镇痛目的。PHN的介入治疗主要包括神经阻滞和神经调控。

西药联合神经阻滞：单一药物治疗使用至最大剂量仍不能达到满意效果时，常采用药物联合神经阻滞的方式。

西药联合神经调控：神经调控包括射频、周围神经电刺激、脊髓电刺激等治疗方式。射频治疗模式包括脉冲射频（PRF）和连续射频（CRF），临床上PRF较为常用。

▍3.西药联合物理治疗

物理治疗，是指针对人体功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的方式改善身体功能的方法。目前应用于PHN的物理疗法主要包括臭氧、红外线、微波、低温