胃十二指肠溃疡的外科治疗.pptx

胃十二指肠溃疡的外科治疗演讲人

目录01.概述02.胃十二指肠溃疡穿孔03.胃十二指肠溃疡大出血04.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻05.胃大部切除术与注意事项06.术后并发症

01概述

概述胃溃疡和十二指肠溃疡是因胃酸分泌和黏膜防御机制两者失衡所致，又统称为“消化性溃疡”。

近几十年，质子泵抑制剂等药物是胃十二指肠溃疡的主要治疗方法，外科干预则主要是针对溃疡产生的并发症。

多种因素导致了消化性溃疡的发生，如幽门螺杆菌感染、胃酸分泌过多、胃蛋白酶消化致黏膜防御机制下降和长期口服非甾体抗炎药等。

概述溃疡一般呈圆形，深达黏膜肌层。由于反复发作和修复，边缘增厚，形成较硬的瘢痕。中央凹陷，呈漏斗状，覆盖脓苔或纤维膜，呈灰白或黄色。胃溃疡多发生在小弯，常见于胃角附近；大弯侧溃疡较为少见。十二指肠溃疡多见于球部，球部以远部位发生的溃疡称为“球后溃疡”。胃溃疡发病年龄多在40～60岁，有癌变可能。十二指肠溃疡多见于青壮年，很少癌变。

药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅限于发生并发症的病人，近年来手术方式也发生改变。如急性十二指肠溃疡穿孔多采用穿孔修补术，较少采用胃大部切除术；胃溃疡可能癌变，外科处理应积极；腹腔镜微创手术已成为手术的基本趋势。

02胃十二指肠溃疡穿孔

胃十二指肠溃疡穿孔急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，其起病急、变化快、病情重，需紧急处理。病因和病理胃溃疡穿孔多见于胃小弯，十二指肠溃疡穿孔多发生在球部前壁。穿孔后酸性胃内容物流入腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出。6～8小时后细菌开始繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎，常见病菌为大肠埃希菌和链球菌等混合感染。大量液体丢失加上细菌毒素吸收，可造成休克。十二指肠后壁溃疡穿孔，可在局部导致粘连包裹，形成慢性穿透性溃疡。

胃十二指肠溃疡穿孔临床表现病人多有溃疡病史，在穿孔发生前常有溃疡症状加重或过度疲劳、精神紧张等诱发因素，或有非甾体抗炎药或糖皮质激素应用病史。病人突发上腹部刀割样剧烈腹痛，迅速波及全腹。病人可面色苍白、出冷汗，常伴恶心呕吐，严重时可出现血压下降等休克症状。其临床表现与穿孔的大小、时间、部位、是否空腹以及年龄和全身状况密切相关。

就诊时病人表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音减弱或消失。全腹压痛和反跳痛明显，腹肌紧张，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。实验室检查白细胞计数升高，立位腹部X线检查可见膈下新月形游离气体影，腹部CT亦可发现腹腔游离气体。既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，加上“板样腹”体征和影像学的膈下游离气体，多可明确诊断。高龄、体弱和空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可不典型，须详询问病史和仔细查体进行鉴别。

鉴别诊断需要除外下列疾病：急性胆囊炎表现为右上腹绞痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩放射。可触及有压痛的肿大胆囊。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。急性胰腺炎急性胰腺炎的腹痛发作不如溃疡穿孔者急骤，有由轻转重的过程。腹痛多位于上腹部并向腰背部放射，肌紧张程度较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑尾炎相混淆。但阑尾炎一般症状较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。胃十二指肠溃疡穿孔

治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔以穿孔修补术为主要术式，术后仍需正规药物治疗以根除溃疡。彻底性手术可以选择胃大部切除术，可同时解决穿孔和溃疡问题。

无论是通过腹腔镜或开腹缝合穿孔，均要求在穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一侧出针。缝合针数视溃疡穿孔大小而定，一般3针。

穿孔修补术应注意：怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查；缝针贯穿全层时，不要缝到对侧胃肠壁；穿孔处胃壁水肿明显，打结要松紧适度，以免切割组织；若效果欠满意，可缝合后将大网膜游离覆盖于修补部位并固定。空腹穿孔、发病时间短和腹腔污染轻的病人，也可选择非手术治疗，包括胃肠减压、静脉输液、静脉使用抗菌药物和抑制胃酸分泌药物。胃十二指肠溃疡穿孔

03胃十二指肠溃疡大出血

胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血是因胃或十二指肠溃疡引发的呕血、大量柏油样黑便，导致病人红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容下降，心率加快、血压下降，甚至出现休克。溃疡基底因炎症腐蚀血管破裂出血，多为动脉性出血。十二指肠溃疡出血多位于