农药经营许可申请表示范文本.pdf

附件4

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址）

申请人：xxx（公章）

联系人：xxx

联系电话：xxx

申请日期：xx年xx月xx日

一、申请人基本情况

申请人名称xxx（公章）

住所贵州省xx市（州）xxx县xxx街道(乡、镇）

营业场所贵州省xx市（州）xxx县xxx街道(乡、镇）xx路xx号

仓储场所贵州省xx市（州）xxx县xxx街道(乡、镇）xx路xx号

邮政编码xxx传真0851-xxx

电子邮箱xxx

成立时间年月日统一社会信用代码xxx

固定资产（万元）xxx注册资金（万元）xxx

法定代表人

xxx电话xxx

（负责人）

固定电话xxx

联系人xxx手机xxx

电子邮箱xxx

法定代表人

xxx

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

申请经营范围

经营范围分类

（在对应的栏目中打“√”）

农药√

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号营业场所仓储场所

1

四、提交材料清单

是否提交（在相应

材料名称备注

栏目中打“√”）

1、企业营业执照复印件（加盖公章）√

2、申请资料真实性、合法性声明√

3、法定代表人（负责人）身份证明复印

√

件

4、经营人员的学历或者培训证明复印件

√

（加盖公章）

5、营业场所和仓储场所地址、面积、平