农药经营许可证变更申请表.pdf

附件5

农药经营许可证变更申请表

（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住

所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）

农药经营者名称：xxx公司（公章）

农药经营许可证号：农药经许（黔）520xx

农药经营许可证有效期：x年x月x日-x年x月x日

联系人：xxx

联系电话：xxx

申请日期：年月日

一、申请人基本情况

经营者名称Xxx公司（公章）

固定电话0851-xxx

联系人xxx手机xxx

电子邮箱xxx

法定代表人

xxx

（负责人）签名

二、变更许可事项

变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因

公司法定代表人发生变

张三李四

更

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称备注

农药经营许可证复印件（加盖公章）

四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）

变更类型（增

序号营业场所仓储场所

加或减少）

五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）

是否提交（在相应

材料名称备注

栏目中打“√”）

1.营业执照复印件（加盖公章）

2.申请资料真实性、合法性声明

3.法定代表人（负责人）身份证明复印件

4.经营人员的学历或者培训证明复印件

5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面

图等说明材料及照片

6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫

描设备、安全防护、仓储设施等清单及照

片

7.房产证或租赁证明

8.有关管理制度目录及文本

9.农药经营许可证复印件（加盖公章）

10.其他