农药经营许可证变更申请表.docx

附件5

农药经营许可证变更申请表

（适用于改变经营者名称、法定代表人或负责人、住所，调整分支机构，或者减少经营范围等变更）

农药经营者名称：（公章）

农药经营许可证号：

农药经营许可证有效期：

联系人：

联系电话：

申请日期：年月日

一、申请人基本情况

经营者名称

（公章）

联系人

固定电话

手机

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、变更许可事项

变更前事项名称

变更后事项名称

变更主要原因

三、所提交的相关证明等材料清单

材料名称

√

备注

营业执照（原）

营业执照（新）

3.农药经营许可证复印件

原农药经营许可证在发新证后需寄回发证机关

4.变化情况说明（或有）

四、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）

序号

营业场所

仓储场所

变更类型（增加或减少）

五、分支机构材料清单（仅对增加分支机构的）

材料名称

是否提交（在相应栏目中打“√”）

备注

1.营业执照复印件（加盖公章）

增加分支机构按农药经营许可新设提出申请

2.申请资料真实性、合法性声明

3.法定代表人（负责人）身份证明复印件

4.经营人员的学历或者培训证明复印件

5.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

6.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片

7.房产证或租赁证明

8.有关管理制度目录及文本

9.农药经营许可证复印件（加盖公章）

10.其他