医院普通外科病史采集、查体及病历书写要点精讲课件.pptx

课程简介本课程将深入讲解医院普通外科病史采集、查体及病历书写要点。通过学习，学员将掌握系统、规范的病史采集方法，熟练掌握查体技巧，并能撰写完整、规范的病历。hgbyhrdssggdshdss

外科病史采集的重要性准确诊断病史采集为医生提供关键信息，帮助医生做出准确诊断，制定最佳治疗方案。患者安全准确的病史采集可以避免误诊，保障患者安全，有效降低医疗风险。个性化治疗了解患者病史可以帮助医生进行个性化治疗，提高治疗效果，改善患者预后。医患沟通病史采集是医生和患者进行良好沟通的重要环节，增进相互信任，建立良好医患关系。

外科病史采集的基本内容主诉患者就诊的主要原因，用患者自己的语言表达。现病史详细描述患者目前疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、就诊经过等。既往史患者以往患过的疾病，包括慢性病、手术史、外伤史等。个人史患者的出生、成长、生活、工作等方面的经历，包括家族史、过敏史、生活习惯史等。

主诉的采集要点11.准确性患者用自己的语言描述最主要的症状，例如“头痛”、“腹痛”等，避免使用笼统的词语。22.简洁性主诉应简明扼要，用最少的词语概括患者最主要的症状，避免冗长。33.特异性主诉应突出患者最明显的症状特点，例如“剧烈头痛”、“持续性腹痛”等，避免笼统描述。44.时间性应记录患者症状出现的时间，例如“头痛三天”、“腹痛一小时”等，便于医生判断疾病的病程。

现病史的采集要点详细询问要详细询问患者的现病史，包括发病时间、症状、演变过程、诊治经过等。记录病史要详细记录患者的现病史，包括症状、体征、诊断、治疗等。评估症状要仔细评估患者的症状，并与既往史、家族史等进行比较。体格检查要结合体格检查结果，对患者的现病史进行综合分析。

既往史的采集要点内容既往史是指患者以往患过的疾病。应询问患者是否患过传染病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病、血液病、肿瘤、外伤、手术、精神疾病等。重要性既往史对诊断和治疗具有重要意义。例如，患者患有肝炎，则其手术风险会增高；患者患有高血压，则其用药方案需要调整。

个人史的采集要点11.出生情况包括出生时间、地点、出生体重、是否足月、是否有出生缺陷等。22.既往体格发育包括生长发育情况、是否有营养不良、佝偻病、发育迟缓等。33.既往传染病史包括麻疹、风疹、腮腺炎、水痘、百日咳、结核等传染病的患病史。44.既往手术史包括以往接受过的各种手术，如阑尾炎手术、胆囊切除术、扁桃体切除术等。

家族史的采集要点家族遗传病史询问患者父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属是否有患有遗传性疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等，以及发病年龄、治疗情况等。家族肿瘤史了解患者家族中是否有肿瘤患者，包括肿瘤类型、发病年龄、治疗情况等，并记录肿瘤患者的血缘关系。家族慢性病史了解患者家族中是否有慢性病患者，包括慢性病类型、发病年龄、治疗情况等，并记录慢性病患者的血缘关系。家族其他疾病史询问患者家族中是否有其他疾病史，例如精神疾病、免疫性疾病等，并记录疾病患者的血缘关系。

过敏史的采集要点药物过敏详细询问患者对药物的过敏反应，包括药物名称、过敏反应类型，例如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。食物过敏询问患者对哪些食物过敏，例如海鲜、牛奶、鸡蛋等，并记录过敏反应的具体表现。其他过敏询问患者是否对花粉、尘螨、动物毛发等物质过敏，记录过敏反应的类型和程度。

生活习惯史的采集要点饮食习惯询问患者日常饮食，包括三餐规律性、偏好食物、食用量、是否有节食或暴饮暴食等。睡眠习惯了解患者睡眠时间、睡眠质量、是否有失眠、多梦或其他睡眠障碍。运动习惯询问患者日常运动情况，包括运动种类、频率、时间和强度，以及是否进行体育锻炼。吸烟饮酒了解患者吸烟史、饮酒史，包括吸烟类型、烟量、饮酒种类、酒量，以及是否戒烟戒酒。

外科查体的目的和要求目的外科查体是医生通过观察、触诊、叩诊和听诊等方法，对患者进行全面、细致的检查，以了解患者的疾病状况，为诊断和治疗提供依据。要求认真细致全面系统客观准确循序渐进

外科查体的基本步骤1准备阶段医师需做好准备，包括洗手、戴口罩、戴手套等，并与患者进行沟通，解释查体目的和流程，确保患者配合。2全身查体从头到脚，依次检查患者的各个系统，包括神志、呼吸、循环、消化、泌尿、神经等，并记录相关体征。3局部查体根据患者的症状和体征，重点检查相关部位，例如腹部、胸部、四肢等，并记录检查结果。4总结评估医师根据查体结果综合分析，得出初步诊断，并制定相应的治疗方案。

全身查体的要点11.一般情况观察患者的精神状态、意识、营养状况、体格发育、言语、呼吸、面色、皮肤、体表淋巴结等。22.呼吸系统检查呼吸频率、呼吸音、肺部叩诊音、语音震颤等，并评估呼吸功能。33.心血管系统测量血压、心率，听诊心音、心律，观察心