普通外科常见病病历书写及病程学习记录范例.docx

. 普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一） 1、急性阑尾炎 主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时。 现病史 该患于 8 小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛， 4 小时后疼痛逐渐加重并转移至 右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约 200 毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程记录 何冰，女， 30 岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时于 2008 年 06 月 11 日入院。 该病例特点： 1、青年女性，起病急，病程短。 2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。 3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。 4、查体：体温 36.5 ℃，脉搏 80 次/min ，呼吸 19 次/min ，血压 110/70mmHg。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。 双肺呼吸音清。 心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界 位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音 3-5 次 / 分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。 5、辅助检查：血常规（ 2008-06-11 ）：白细胞： 15.0 ×109/L ，中性粒细胞： 79.1%。 病情分析及鉴别诊断 : 本病人诊断为急性阑尾炎， 但应与以下疾病相鉴别 1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但 以上腹部为主，腹部 X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。 2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛， 疼痛向会阴部、 外生殖器放散， 伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。 B 超及 X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。 3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。 初步诊断： 急性阑尾炎 治疗计划 1、二级护理，禁食水。 2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（ 2 小时内完成）。 3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（ 6 小时内完成）。 4、抗感染治疗。 2008-06-11 主任医师查房 张东宝主任医师查看患者，病人一般状况尚可，查体：心肺查体未见异常，右下腹压痛阳性， 反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音 3-5 次/ 分。结肠充气试验阳性，血常规提示白细胞： 15.0 ×109/L ，中性粒细胞百分比 79.1%。看过患者后指示：根据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断可以明确，应行急诊手术治疗，积极完善各项术前准备。已按指示执行。 临床诊断： 急性阑尾炎 . . 诊断依据： 1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时。 2、查体：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音 3-5 次/ 分。结肠充气试验阳性。 3、辅助检查：血常规（ 2008-06-11 ）：白细胞： 15.0 ×109/L ，中性粒细胞： 79.1%。 治疗计划： 1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。 2、抗感染治疗。 2008-06-12 01 ：00 术 后小结 患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术， 术中见阑尾粗大， 直径约 25px，长约 175px，充血、水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液 50ml，术中诊断：急性阑尾炎，行阑尾切除术，术中顺利，切除物给家属看过后送病理检查。术后安返病房。给予二级护理、禁食水，抗感染及补液治疗。 2008-06-13 08 ：00 主任医师查房 张东宝主任医师查房，查看患者后指出：术后第 1 日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无 寒战、发热，无恶心、呕吐。无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音 2-3 次/ 分。切口敷料整洁。指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。 2008-06-13 今日为术后第 1 日，患者一般状态可，切口疼痛可耐受。无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，未排气、排便。查体：右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音 2-3 次/ 分。今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。 2008-06-14 08 ：00 主治医师查房