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肾脏病领域近十年进展

摘要

近十年来，肾脏病领域有了多方面的重大进展。在慢性肾脏病方面，我国的病因谱发生了显著的变迁。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和新一代高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可改善慢性肾脏病患者的预后。肾小球疾病和遗传性肾脏病的病因与诊疗研究亦有了突破性进展。异种器官移植术显示了基因和生物工程学进展对肾脏病领域产生的深远影响。急性肾损伤流行病学和肾脏替代治疗时机的研究，为急性肾损伤标准化诊疗增添了新的证据。

肾脏病已成为影响全球公共健康的重大疾病。近十年来，学者们在肾脏病学诸多领域的研究中取得了巨大进步，为改善肾脏病患者的预后带来希望。

一、慢性肾脏病/糖尿病肾病

1.流行病学：近十年来，我国慢性肾脏病的病因谱发生了变迁，由感染和贫穷相关的肾脏病转为代谢性疾病介导的肾脏病。2016年Zhang等［1］的研究揭示了慢性肾脏病在我国的流行趋势及病因变化。从2011年始，糖尿病肾病住院患者比例开始超过慢性肾炎，且两者间的差距呈逐年增加趋势。Wang等［2］的基于我国慢性病和危险因素监测研究发现，慢性肾脏病的患病率为8.2%。尽管在既往的十年中，患病率似乎下降了30%，但我国仍有约8200万成人患有慢性肾脏病［2］。

2020年中国肾脏疾病数据网络（Chinakidneydiseasenetwork，CK-NET）的第三次我国肾脏疾病年度科学报告显示，2016年2040万住院患者中，慢性肾脏病患者占4.86%。最常见的病因为糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病和慢性肾炎，且存在明显的地域差异和城乡差异［3］。

2.评价与治疗：近年来，慢性肾脏病研究领域取得了诸多重大进展，临床证据不断积累，各类新药层出不穷，但缺少适合我国国情、针对慢性肾脏病早期评价与管理的高质量循证医学指南。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》［4］，从慢性肾脏病筛查、管理、教育等方面展开，根据现有循证证据，给出了权威推荐意见［4］，为我国慢性肾脏病的诊疗建立了规范的评价与管理路径。

慢性肾脏病的治疗进展主要体现在钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和新一代高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

SGLT-2抑制剂是一类新型降糖药。一项观察卡格列净对2型糖尿病合并慢性肾脏病患者肾脏结局影响的大规模多中心临床研究（CREDENCE研究）发现，卡格列净可显著降低糖尿病患者肾脏事件风险，同时降低心血管事件风险，安全性良好。证实卡格列净为全球首个肾脏获益的降糖药［5］。恩格列净治疗2型糖尿病患者的多中心临床研究（EMPA-REG研究）亦证实，恩格列净可显著降低患者血肌酐倍增、肾移植或肾病致死的复合终点事件发生率［6］。达格列净在慢性肾脏病患者的研究（DAPA-CKD研究）发现，慢性肾脏病2~4期患者，无论是否伴有2型糖尿病，与安慰剂比，达格列净在标准治疗基础上可降低肾脏复合终点，包括肾功能恶化、心血管或肾病相关死亡风险达39%［7］。一项观察恩格列净对慢性肾脏病患者肾脏保护作用的研究（EMPA-KIDNEY研究）显示，恩格列净与安慰剂组比，肾功能进展或心血管死亡风险显著降低28%，全因住院的风险显著降低14%，且整体安全性良好［8］。

既往研究提示，MRA的代表性药物螺内酯具有强大的心肾保护作用，但是其甾体类激素的副作用限制了其在慢性肾脏病的应用。非奈利酮是新一代高选择性非甾体类MRA，一项评价非奈利酮治疗2型糖尿病相关成年CKD患者疗效的临床研究（FIDELITY研究）提示，非奈利酮可降低2型糖尿病合并慢性肾脏病患者主要肾脏复合终点风险达23%［9］。

二、肾小球疾病的诊治

1.IgA肾病：一项糖皮质激素（以下简称激素）治疗IgA肾病的长期疗效和安全性的研究（TESTING研究），探索了包括足量激素方案和减量激素方案治疗IgA肾病的结果显示，激素可减少41%的IgA肾病患者发生尿毒症风险，而半量激素联合磺胺类抗菌药物预防感染的方案，在疗效不受影响的情况下减少了严重不良事件的发生［10,11］。

一项口服布地奈德靶向释放制剂（nefecon，耐赋康）治疗有进展至肾衰竭风险的IgA肾病患者的疗效和安全性研究（NefIgArd研究），结果显示，与安慰剂比，耐赋康可显著降低IgA肾病患者蛋白尿，并稳定估算肾小球滤过率（eGFR），提示布地奈德靶向释放制剂可降低IgA肾病的进展风险［12］。

2.膜性肾病：近年研究发现，膜性肾病属自身免疫病，其主要靶抗原是M型磷脂酶A2受体（PLA2R），约70%的膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体阳性，抗体浓度与疾病活动密切相关，已用于疾病诊断、指导治疗和预后判断。随后发现了一系列其他靶抗原，包括1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）等，但识别率均较低［13,14,15,16,