病历书写常见问题分析叶D.ppt

错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......体格检查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性

重病容,昏迷状态......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略)初步诊断：①脑出血（左基底核，破入脑室）；②原发性高血压III期。评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾第30页，共83页，星期日，2025年，2月5日诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。5初步（出院）诊断诊断排序把基本疾病和并发症倒置诊断表达矛盾无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症诊断中呼吸衰竭未分型诊断4、5无依据常见错误第31页，共83页，星期日，2025年，2月5日诊断排序把基本疾病和并发症倒置1.主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。

（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。错误示例评析本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。第32页，共83页，星期日，2025年，2月5日诊断表达矛盾2.初步诊断：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代偿期）；

②消化道肿瘤；③消化性溃疡。错误示例上述诊断明显矛盾，“原因待查”是指原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。评析第33页，共83页，星期日，2025年，2月5日无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症3.主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核

病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步诊断：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。错误示例病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。评析第34页，共83页，星期日，2025年，2月5日诊断中呼吸衰竭未分型4.主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。

（病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2X10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10?/L。动脉血气分析：PH7.213,PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,BB39.2mmol/L.初步诊断：①先天性肺囊肿合并肺部感染；②慢性肺源性心脏病

（失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。错误示例评析呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。第35页，共83页，星期日，2025年，2月5日诊断4、5无依据5.