病历书写常见问题及质控工作重点.ppt

广泛深入的培训 * 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第60页。 检查结果汇总分析 * 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第61页。 检查结果汇总分析 * 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第62页。 不合格病历的反馈 * 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第63页。 总结与反馈 * 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第64页。 病历质量考核 月考核（科室、个人） 年度评优（科室、个人） 医疗组长专项考核 不合格病历处罚（通报批评、奖金、晋升、追加检查、给予检查任务等） * 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第65页。 浙江省病历检查评分标准说明 医疗纠纷案例中常见病历质量问题 病历质控工作的几点想法 电子病历管理问题探讨 * 主要内容 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第66页。 “电子病历”的现状 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图标、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 “打印病历”：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。 目前，绝大部分医院的情况是介于“电子病历”与“打印病历”之间。 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第67页。 无纸化管理优势 便于电子病历的全文浏览、集中还原和统一管理 固化了电子病历系统包含的各类信息 便于降低人、财、物成本 病历信息更加丰富，并充分共享 安全性增强、更具法律效力 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第68页。 电子病历无纸化管理 电子病历无纸化是未来发展趋势！ 无纸化管理 人员的配备 病案室的设备 病案管理流程的改变 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第69页。 电子病历管理现状 目前有别于传统病历管理的主要操作办法： 集中打印，所有病历在电子病历系统中完成后在病案室集中打印。 有需打印，即患者需要的情况下打印。 部分打印，即病历中主观记录部分打印，客观部分患者有需要则打印。 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第70页。 无纸化管理需解决的问题 电子签名的问题（核心问题） 电子病历归档与还原的技术问题 电子病历无纸化存储与现行的相关法律制度的融合问题 信息交换的标准问题 电子病历的安全性问题 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第71页。 电子签名问题是制约病历“无纸化”管理的核心问题 签名的法律意义 表明文件的来源，即识别签名人； 表明签名人对文件内容的确认； 构成签名人对文件内容正确性和完整性负责的根据。 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第72页。 电子病历管理相关法规、规范 《中华人民共和国电子签名法》2005年4月1日 《电子病历基本规范（试行）》--国家卫生计生委 2010年4月1日 《电子病历系统功能规范（试行）》--国家卫生计生委 2011年1月1日 卫生系统电子认证服务管理办法（试行）--国家卫生计生委 2010年1月1日 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第73页。 2010年4月30日，卫生部《卫生部办公厅关于做好卫生系统电子认证服务体系建设工作的通知》，卫办综发【2010】74号。 2010年5月7日，卫生部《卫生系统电子认证服务体系系列规范》。 2011年5月25日，省卫计委《关于印发浙江省卫生系统电子认证服务管理办法（试行）的通知》，浙卫发〔2011〕116号 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第74页。 电子签名的合法性问题 《电子签名法》： 电子签名：指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 可靠的电子签名应同时具备的条件： ①电子签名制作数据用于电子签名时, 属于电子签名人专用； ②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制； ③签署后对电子签名的任何改动能够被发现； ④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。 病历书写常见问题及质控工作重点全文共91页，当前为第75页。 《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历基本规范（试行）》 电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。 初始密码强制修改，密码强度认证验证，设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码