病历书写常见问题及质控工作重点.ppt

举例说明：入院时拟“乳房肿块、高血压病”收住入院，入院后次日查血生化：白蛋白32g/L（白蛋白低），血钾4.1mmol/L（正常）。住院期间行手术治疗，术后乳房肿块病理检查结果为：乳房纤维瘤。经治疗1星期后复测血生化：白蛋白38g/L，血钾3.3mmol/L（血钾低）。 那么患者出院后医师在填写首页的时候出院诊断应该为： 主诊断：乳房纤维瘤 2 临床未确定 次诊断：高血压病 1 有 次诊断：低蛋白血症 3 情况不明 次诊断：低钾血症 4 无 出院主诊断 “乳房纤维瘤” 的 入院病情应填写2（临床未确定），入院时已诊断乳房肿块（性质不明），需行手术，术后病理检查，才能确诊乳房纤维瘤，所以入院病情应该为：2临床未确定 出院次诊断 “高血压病” 的 入院病情应填写1（有），入院时诊断高血压病，出院诊断高血压病，入院病情应该为：1有 出院次诊断 “低蛋白血症” 的 入院病情应填写3（情况不明），入院当时未检查血生化，无法知晓是否存在低蛋白血症，次日检测血生化后，才确定低蛋白血症，入院病情应该为：3情况不明 出院次诊断 “低钾血症” 的 入院病情应填写4（无），入院第一次测血钾正常，而后复查血钾，血钾低，故出院诊断：低钾血症的入院病情应该为4无 广泛深入的培训 * 检查结果汇总分析 * 检查结果汇总分析 * 不合格病历的反馈 * 总结与反馈 * 病历质量考核 月考核（科室、个人） 年度评优（科室、个人） 医疗组长专项考核 不合格病历处罚（通报批评、奖金、晋升、追加检查、给予检查任务等） * 浙江省病历检查评分标准说明 医疗纠纷案例中常见病历质量问题 病历质控工作的几点想法 电子病历管理问题探讨 * 主要内容 “电子病历”的现状 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图标、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 “打印病历”：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。 目前，绝大部分医院的情况是介于“电子病历”与“打印病历”之间。 无纸化管理优势 便于电子病历的全文浏览、集中还原和统一管理 固化了电子病历系统包含的各类信息 便于降低人、财、物成本 病历信息更加丰富，并充分共享 安全性增强、更具法律效力 电子病历无纸化管理 电子病历无纸化是未来发展趋势！ 无纸化管理 人员的配备 病案室的设备 病案管理流程的改变 电子病历管理现状 目前有别于传统病历管理的主要操作办法： 集中打印，所有病历在电子病历系统中完成后在病案室集中打印。 有需打印，即患者需要的情况下打印。 部分打印，即病历中主观记录部分打印，客观部分患者有需要则打印。 无纸化管理需解决的问题 电子签名的问题（核心问题） 电子病历归档与还原的技术问题 电子病历无纸化存储与现行的相关法律制度的融合问题 信息交换的标准问题 电子病历的安全性问题 电子签名问题是制约病历“无纸化”管理的核心问题 签名的法律意义 表明文件的来源，即识别签名人； 表明签名人对文件内容的确认； 构成签名人对文件内容正确性和完整性负责的根据。 电子病历管理相关法规、规范 《中华人民共和国电子签名法》2005年4月1日 《电子病历基本规范（试行）》--国家卫生计生委 2010年4月1日 《电子病历系统功能规范（试行）》--国家卫生计生委 2011年1月1日 卫生系统电子认证服务管理办法（试行）--国家卫生计生委 2010年1月1日 2010年4月30日，卫生部《卫生部办公厅关于做好卫生系统电子认证服务体系建设工作的通知》，卫办综发【2010】74号。 2010年5月7日，卫生部《卫生系统电子认证服务体系系列规范》。 2011年5月25日，省卫计委《关于印发浙江省卫生系统电子认证服务管理办法（试行）的通知》，浙卫发〔2011〕116号 电子签名的合法性问题 《电子签名法》： 电子签名：指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 可靠的电子签名应同时具备的条件： ①电子签名制作数据用于电子签名时, 属于电子签名人专用； ②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制； ③签署后对电子签名的任何改动能够被发现； ④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。 《电子病历系统功能规范（试行）》《电子病历基本规范（试行）》 电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名/密码、数字证书、指纹