急性冠脉综合征的治疗原则.pptx

急性冠脉综合征的治疗原则急性冠脉综合征是常见的心血管急症，正确治疗能显著降低死亡率。本次讲解将全面介绍ACS的诊断评估与治疗策略。从病理机制到最新指南，助您掌握救治关键。作者：

什么是急性冠脉综合征？急性冠脉综合征分类不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)流行病学数据我国年发病率约200/10万人口住院死亡率约5-10%中老年人群高发

发病机制斑块破裂不稳定粥样硬化斑块表面破裂血栓形成血小板聚集与凝血级联反应心肌缺血冠状动脉血流受阻导致氧供减少

ACS的临床表现典型症状胸骨后压榨性疼痛，可放射至左臂、下颌伴随症状大汗、恶心、呕吐、呼吸困难非典型表现老人、女性、糖尿病患者可无胸痛持续时间典型疼痛持续超过20分钟

病例分类：STEMI与NSTEMIST段抬高型心肌梗死(STEMI)心电图：两个及以上相邻导联ST段抬高完全性冠脉闭塞需紧急再灌注治疗非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)心电图：ST段压低、T波改变部分性冠脉闭塞心肌坏死标志物升高不稳定型心绞痛(UA)心电图可有暂时性改变心肌坏死标志物正常症状频繁或加重

ACS风险评估的重要性GRACE评分系统基于年龄、心率、血压、肌酐等评估死亡风险。TIMI评分系统预测短期内心血管不良事件风险，指导干预策略。风险分层应用低危患者可考虑门诊随访，高危患者需住院紧急干预。

现代治疗思路的演变11970年代保守治疗为主，强调卧床休息和镇痛21980年代溶栓治疗兴起，证实急性期再灌注益处31990年代PCI技术广泛应用，成为首选再灌注方式42000年代至今抗血小板治疗优化，建立区域协同救治体系

诊断策略：初步评估临床评估典型胸痛与危险因素筛查12导联心电图10分钟内完成首次评估心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白T/I检测

诊断策略：辅助检查冠脉造影金标准诊断方法，直接显示冠脉狭窄或闭塞冠脉CT无创性评估冠脉解剖，排除其他胸痛原因超声心动图评估心功能，发现节段性室壁运动异常动态心电图记录间歇性心电事件，发现隐匿性缺血

初步治疗方案10分钟首次心电图患者到达后应尽快完成首次心电图评估90分钟导丝通过时间STEMI患者从首次医疗接触到PCI的理想时间30分钟溶栓决策无法及时转运PCI时，应在30分钟内给予溶栓24小时高危NSTEMI高危NSTEMI患者应在24小时内完成冠脉造影

STEMI治疗策略急救转运院前识别，直接转运至PCI中心首选策略首选紧急PCI再灌注治疗替代策略PCI延迟超过120分钟时考虑溶栓药物治疗再灌注同时抗栓、降脂、扩血管治疗

NSTEMI高危策略高危识别应用GRACE评分识别高危患者干预时机24小时内进行冠脉造影及干预个体化策略结合患者情况选择PCI或CABG药物预处理强效抗血小板药物降低血栓风险

再灌注治疗策略治疗方式适应证优势时间窗PrimaryPCISTEMI首选开通率高，并发症少12小时内纤溶治疗无法及时PCI实施简便，可院前给药12小时内CABG手术多支病变，左主干病变长期通畅率高通常非紧急

抗血栓治疗机制抗血栓治疗是ACS管理的核心要素。双联抗血小板治疗阻断多种血小板活化途径。抗凝药物作用于不同凝血因子，抑制血栓形成。

抗血小板治疗：标准与选择

抗凝治疗的原则普通肝素静脉给药，需监测APTT，可用鱼精蛋白拮抗，适合PCI患者。低分子肝素皮下注射，无需常规监测，血药浓度稳定，适合保守治疗患者。磺达肝癸钠特异性抑制Xa因子，每日一次皮下注射，出血风险低但无特效拮抗剂。直接凝血酶抑制剂如比伐卢定，对PCI合并血小板减少症患者有益。

特殊患者的治疗：心衰、肾病心力衰竭合并ACS提高再灌注优先级谨慎使用β阻滞剂早期应用ACEI/ARB避免容量负荷过重肾功能不全患者药物剂量调整造影剂肾病预防优先选择不经肾排泄药物监测肾功能变化

特殊患者的治疗：老年与肿瘤老年患者特点更高出血风险，药物不良反应多，需调整治疗方案个体化评估权衡缺血与出血风险，综合考虑功能状态和生活质量肿瘤患者考量肿瘤增加血栓风险，同时可能增加出血并发症药物相互作用注意抗癌药物与心血管药物的相互作用，定期评估

药物治疗：状态稳定后管理ACEI/ARB降低左室重构风险，改善长期预后，尤其适合心功能不全患者β受体阻滞剂控制心率，减少心肌耗氧量，预防心律失常，降低猝死风险他汀类药物高强度他汀降低LDL-C，稳定斑块，减少复发风险醛固酮拮抗剂心功能不全患者可获益，减少心肌纤维化

生活方式干预的必要性戒烟绝对必要，可减少30%再发事件饮食调整地中海饮食，低盐低脂适量运动循序渐进增加活动量体重管理维持健康BMI指数压力管理学习减压技巧，改善睡眠5

心脏康复计划的重要性住院期康复床边活动，呼吸训练，早期活动评估出院早期康复步行训练，低强度家庭活动，心理调适门诊康复有监督运动训练，