急性心衰诊断和治疗指南.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗指南高想南通市中医院心内科1

定义急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显减少、心脏负荷加重，导致急性心排血量骤降、肺循环压力忽然升高、周围循环阻力增长，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注局限性和心原性休克的临床综合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷忽然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征2

流行病学美国，中因急性心衰就医者1000万，约15～20％为首诊心衰，大部分为原有心衰加重。每年心衰总发病率0.23％～0.27％。预后差，住院病死率3％，60d病死率9.6％，3年和5年病死率分别达30％和60％，AMI所致病死率更高。急性肺水肿院内病死率12％，1年病死率达30％我国42家医院1980、1990、3个时段，心衰住院约占住院心血管病的16.3％～17.9％，其中男性56.7％，平均年龄63～67岁，60岁以上者超过60％；重要为冠心病、风心病和高血压病。中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风心病则从34.4％降至18.6％；入院时心功能以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％），基本为慢性心衰急性加重3

急性左心衰竭常见病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：（1）ACS如AMI或UAP、AMI伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）积极脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜扯破（如外伤性积极脉瓣扯破）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度积极脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）积极脉夹层；（5）心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者4

急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌损伤和坏死血流动力学障碍神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿5

急性右心衰竭的病因和病理生理机制多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病右心室梗死常合并左室下壁梗死。患者有不一样程度右心室功能障碍，约10％～15％可出现明显血流动力学障碍急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，右心室后负荷增长和扩张，导致右心衰竭；右心排血量减少导致体循环和心功能变化，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注局限性；对呼吸系统的影响重要是气体互换障碍；多种血管活性物质释出，使广泛肺小动脉收缩，加重缺氧，又反射性增进肺动脉压升高，形成恶性循环右侧心瓣膜病多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才体现为急性右心衰竭6

临床分类急性左心衰竭（1）慢性心衰急性失代偿，（2）ACS，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等7

临床体现基础心血管疾病的病史和体现老年人的重要病由于冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致8

常见诱因慢性心衰药物治疗缺乏依从性心脏容量超负荷严重感染，尤其肺炎和败血症严重颅脑损害或剧烈精神心理紧张与波动大手术后肾功能减退急性心律失常支气管哮喘发作肺栓塞高心排血量综合征负性肌力药物非甾体类抗炎药心肌缺血（无症状）老年急性舒张功能减退吸毒、酗酒嗜铬细胞瘤9

初期体现本来心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增长15～20次/分，也许是左心功能减少的最初期征兆继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等左心室增大、闻及舒张初期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提醒已经有左心功能障碍10

急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惊感呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音11

心原性休克持续低血压，收缩压90mmHg如下，或原有高血压者收缩压减少≥60mmHg，且持续30分钟以上组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速110次/分；③尿量明显减少（20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦急、恐惊和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现克制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（