三级综合医院评审细则护理管理与质量持续改进杨辉.ppt

三级综合医院评审细则-护理管理与质量持续改善杨辉课件;一;一、;;共7章73节378条

用于对三级综合医院实地评审，同步作为医院自我评价与持续改善之用。

细则项目分类

基本条款合用于所有的三级医院

关键条款必须做好的条款

可选项目需要审批，不能自行决定;第一章至第六章各章节的条款分布;评审表述方式;评审成果体现的方式;判定原则;A档;原则条款性质（对应PDCA）;例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、合用性。

【Ｃ】

1．各护理单元有能体现专业性和合用性的专科护理常规。

【Ｂ】符合“C”，并

在实行专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

【Ａ】符合“B”，并

1．专科护理贯彻好。

2．对开展的新项目、新技术有对应的专科护理常规补充和完善。

如：开展PICC、专科护士、成果开发等;第一章至第六章评审成果;

评审方式表达结果

;二;

医院评审重要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与奉献。

其原则包括质量的构造面、过程面和成果面，整个评审程序是一种动态的和循证的过程。

构造面重要包括设备容量、人员配置和有关政策。

过程面是指在服务过程中与否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的贯彻程度，并且与否有检讨和改善的流程。

成果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水平和技术水平。

在评价中重视过程和成果。;第二周期医院评审的重点内容;1、强调公立医院的公益性;

控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

三级医院要承担政府分派的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平，推广合适卫生技术。制定有关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。

在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实行双向转诊制度有关的服务流程。;2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的关键内容;3、医疗质量安全管理与持续改善是重点章节;4、评审前一种周期的平常工作是重点考核内容;5??评审尤其增长医院社会评价;6、医院要进行自查;三;;;（一）护理管理组织体系;5.1.1.2

医院有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结。;5.1.2.2

按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。;5.1.3.1

实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。;岗位设置：

岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位，临床岗位等。护士不是一种星期排班，而是两三个月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节省护士，要看是不是岗位公开？是不是同工同酬？

一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理规定护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数规定。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。

能级管理：

检查医院有无护士分层使用护士，无论怎样调配，都懂得哪些护士可以负责最重的的病人，没有对护士能力的衡量原则，就不能对护士合理使用。

------陈小红主任;5.1.4.5

定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。;（二）护理人力资源管理;5.2.1.4

有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。;5.2.2.1

有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。;人力资源配置检查举例:

二级医院常见病，多发病。三级疑难病，只是政府赋予的任务不一样，但在服务，管理，安全上完全一致。诸多院长疏忽护理管理，以及护理的挥霍现象。作为评审员一定要严格，1：0.3就是不合格。

根据护士分级和能力，分工不一样，需要护理部有垂直管理的职能。医院只要有机动护士队，就能承认这条是合格的，不过不能只有名字，一调查没有这样的护士。评审员要看有无到达1：0.4，有无没注册的护士----陈小红主任;

护士的负荷问题，不能忙闲不均。要看病房护理人员与实际床位的比例，要看医院有什么措施保持动态的1：0.4。有个科护士有产假，病假，是不是给这个科增长了护士，假如没有这些举措？

在检查中，诸多不是护士绝对数量的减少，而是管理组的问题。例如一种病区50张床，20个护士，39个患者，1个一级护理，9个护士上班，这样负荷过轻。例如一种病区36张床，10个一级护理，只有5个护士上班，每个护士负荷过重，护理部就用机动队补充----陈小红主任

;设置机感人员：

举例：ICU33个护士，11张床，到达卫生部规定，不过仅仅有6个病人。看了三个月病人收治，最多8个，