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病历书写制度病历书写管理制度5.docx

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病历书写制度病历书写管理制度5

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是记录患者病情、诊断、治疗及转归的重要医疗文件，是医生临床工作的基础。病历书写质量直接关系到医疗质量和患者安全。因此，每一位医生都必须掌握病历书写的基本要求，以保证病历的准确性和完整性。

2.病历书写的基本原则

-客观、真实、准确、完整：病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则，确保记录的内容真实反映患者的病情和诊疗过程。

-规范、清晰、简洁：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，语句简洁明了，便于他人阅读和理解。

-及时：病历书写应在患者就诊后及时完成，确保信息的时效性。

3.病历书写的基本

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