河南省医疗机构麻醉知情同意书.doc

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附件27

河南省医疗机构麻醉知情同意书

医疗机构：

姓名性别年龄病区床号住院号

拟行麻醉方法：

临床麻醉是一项高风险工作，在麻醉状态下，患者的诸多生理反射受到抑制，麻醉药物本身的特性以及患者个体差异对麻醉药物反应的差别会很大，加之麻醉的许多操作属于盲探性操作，患者个体的解剖差异会使操作变得困难或造成意外和创伤，故麻醉中的不可预知性导致麻醉风险显著增高。虽然麻醉医师会尽力采取各种积极防范措施，但由于麻醉本身的上述特殊性，仍有可能发生以下意外或并发症：

（1）因患者个体差异，对药物异常反应可能导致呼吸、循环功能严重抑制及恶性高热等，严重者可危及生命；

（2）手术麻醉期间因各种不良反射诱发心脑血管意外或心跳呼吸骤停，导致死亡；

（3）输血、输液反应；

（4）有创监测时，可能发生血气胸、肺功能危象、各种栓塞、脉管炎甚至肢体坏死；

（5）困难气管插管操作可引起声嘶、声带麻痹、喉头水肿、气道痉挛、胃返流物误吸及插管造成牙齿脱落和关节脱位等，甚至插管失败；

（6）椎管内麻醉属盲探操作，可出现硬膜外腔出血、硬膜穿破后头痛、神经根、脊髓损伤所致肢体麻木甚至截瘫、全脊麻所致呼吸心跳骤停、导管拔出困难或折断体内、椎管内麻醉后头痛、腰痛等；

（7）局部麻醉药有可能引起神经毒性反映，导致神经功能障碍；

（8）各种外周神经阻滞可引起神经、血管或组织损伤，致神经支配区域麻木、疼痛或活动受取、偶可发生气胸；

（9）术后转运患者过程中，因搬动和体位骤变引起呼吸和循环抑制，严重者可危及生命；

（10）术后认知功能障碍；

（11）由于病情变化可能需要随时调整麻醉方法；

（12）急危重症等特殊病情无论实行何种麻醉，其风险显著增高。

上述意外或并发症虽发生率很低，但不能完全避免，请患者或被委托人慎重考虑是否接受麻醉。如果同意麻醉，请予以签字

麻醉医师：

年月日

我已阅读以上（）条款，同意实施麻醉，若发生以上情况表示理解

患者或被委托人：年月日

同意使用：①术后镇痛泵②喉罩

患者或被委托人：年月日

特殊情况下同意使用非医保药物或非新农合药物

患者或被委托人：年月日