医疗知情同意书各科通用知情同意书.doc

第二十四章? 各科通用知?情同意书 1、胸腔穿刺术?知情同意书? 北京大学人?民医院 胸腔穿刺术?知情同意书? 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和?治疗建议 医生已告知?我的 侧胸腔患有? ，需要在 麻醉下进行? 手术。 □胸腔积液是?由于全身或?局部病变破?坏了胸膜腔?与吸收的动?态平衡，致使胸膜腔?内液体形成?过快或吸收?过缓，积液量少于?0.3L时症状?多不明显；若超过0.5L，胸闷呼吸困难；大量积液时?纵膈脏器受?压，心悸及呼吸?困难更加明?显损，空气进入胸?膜腔患者常有持?重物、屏气、剧烈运动等?诱发因素，但也有在睡?眠中发生气?胸者，突感一侧胸?痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性?气胸可无明?。张力性气胸?由于胸腔内?骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，呼吸循环障?碍，紫绀、冷汗、脉快、虚脱甚至有心律?失常意识不清。 手术潜在风?险和对策： 医生告知我?如下胸腔穿?刺手术可发?生的一些风?险，有些不常见?的风险可能?没有在此列?出，医生告诉我?可与我的医?生讨论有关?我手术的具?体内容，如果我有特?殊的问题可?与我的医生?讨论。 1.我理解任何?手术麻醉都?存在风险。 2.我理解任何?所用药物都?可能产生副?作用，包括轻度的?恶心、皮疹等症状?到严重的过?敏性休克，甚至危及生?命。 3.我理解此手?术可能发生?的风险和医?生的对策： 局部感染或?败血症：局部穿刺点?发生红、肿、热、痛，或全身感染?如发热、寒战等； 麻醉药过敏?，药物毒性反?应及其他麻?醉意外； 穿刺部位局?部血肿，皮下气肿； 心血管症状?：穿刺期间可?发生高血压?、脑血管意外?、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤?停等； 穿刺失败； 术中、术后出血、渗液、渗血； 胸膜反应：心悸、胸部压迫感?、头晕、出汗、低血压休克?； 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及?生命； 肺水肿； 损伤肺脏、局部神经或?其他组织、器官； 穿刺处局部?或胸膜腔感?染，必要时需要?置管引流； 术后胸腔积?液或气胸再?次出现，必要时需要?置管引流； 4.我理解如果?我患有高血?压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不?全、静脉血栓等?疾病或者有?吸烟史，以上这些风?险可能会加?大，或者在术中?或术后出现?相关的病情?加重或心脑?血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后?如果我的体?位不当或不?遵医嘱，可能影响手?术效果。 特殊风险或?主要高危因?素 我理解根据?我个人的病?情，我可能出现?以下特殊并?发症或风险?： 一旦发生上?述风险和意?外，医生会采取?积极应对措?施。 患者知情选?择 我的医生已?经告知我将?要进行的操?作方式、此次操作及?操作后可能?发生的并发?症和风险、可能存在的?其它治疗方?法并且解答?了我关于此?次操作的相?关问题。 我同意在操?作中医生可?以根据我的?病情对预定?的操作方式?做出调整。 我理解我的?操作需要多?位医生共同?进行。 我并未得到?操作百分之?百成功的许?诺。 我授权医师?对操作切除?的病变器官?、组织或标本?进行处置，包括病理学?检查、细胞学检查?和医疗废物?处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无?法签署知情?同意书，请其授权的?亲属在此签?名： 患者授权亲?属签名 与患者关系? 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知?患者将要进?行的手术方?式、此次手术及?术后可能发?生的并发症?和风险、可能存在的?其它治疗方?法并且解答?了患者关于?此次手术的?相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、腹腔穿刺术?知情同意书? 北京大学人?民医院 腹腔穿刺术?知情同意书? 患者姓名 性别 年龄