医院培训课件：《缺血性卒中病因、发病机制的鉴别诊断》.pptx
缺血性卒中病因、发病机制的鉴别诊断
神经科最常见的一个病例
50Y,Male,突然左侧肢体无力1天。
既往HT5y，DM3y，吸烟20y。
查体BP150/90mmHg，左侧中枢性面瘫、肢体轻瘫。影像学看到新的梗死灶。
诊断：
脑梗死
高血压病
糖尿病
病因？
高血压
高血脂
糖尿病
危险因素和病因
是两个不同的概念
危险因素
病因
卒中病人，有
高血压和糖尿病，
房颤导致脑梗死
心源性栓塞
卒中病人，有
高血压和高血脂，
动脉夹层导致卒中
卒中病人，有
高血压和高血脂，
大动脉粥样硬化性狭窄导致卒中
动脉夹层（其他）
大动脉粥样硬化性
栓塞性梗死（脑栓塞）低灌注梗死
是病因诊断吗？
栓塞性梗死：
动脉源性栓塞
心源性栓塞
大动脉粥样硬化
动脉夹层
烟雾病
其他原因
心源性
……
低灌注梗死：
动脉源性
低灌注
心源性
低灌注
大动脉粥样硬化
动脉夹层
烟雾病
其他原因
心源性
……
栓塞性梗死
低灌注梗死
发病机制和病因
也是不同的概念
发病机制
病因
明确三个概念
危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症
病因：大动脉粥样硬化、心源性、小血管、其他原因、原因不明
发病机制：粥样硬化穿支闭塞、动脉到动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合型
发病机制
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素：
病因
高血压、糖尿病、高血脂、
吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素：
病因
控制危险因素：降压、
他汀、控制血糖、戒烟
抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林
强化他汀：LDL80mg/dI
改善灌注：CEA、CAS、扩容
发病机制
二级预防：抗血小板、他汀
不首选抗凝
缺血性卒中
心源性
高血压、糖尿病、高血脂、
吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素：
病因
控制危险因素：降压、
他汀、控制血糖、戒烟
抗凝
二级预防：抗凝
缺血性卒中诊治“三重奏”
缺血性卒中
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他原因
原因不明
病因
载体动脉穿支闭塞
动脉到动脉
栓塞
低灌注/
栓子清除下降
混合型
发病机制
针对发病机制治疗
针对病因治疗
控制危险因素
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、
吸烟、高龄、代谢综合症
缺血性卒中病因和发病机制
的鉴别诊断实践
病例:
74岁,女性，1天前行走时突然头晕、视物不清
既往HT病史，7年前行直肠癌手术
查体：BP156/88mmHg,颈部、眶区未闻血管杂音，四肢动脉搏动好，心肺检查无异常。NS:轻度构音障碍，右上1/4象限盲，右上下肢轻瘫，协调运动及感觉系统无异常
DWI
血液生化及凝血系统、肿瘤标志物无异常
胸部X线：心脏轻度扩大、双肺未见明显异常
ECG检查及监测未见异常
经颅超声：无明显异常
颈动脉超声：右侧ICA及左ICA分叉处可见斑块，无溃疡等改变，右侧无明显狭窄，左侧狭窄率57%
病因发病机制分析
患者有同一时间的颅内前、后循环多发病灶，考虑栓塞，栓子来源？
危险因素：高龄、高血压、直肠癌史
病因：心源性？大动脉？（主动脉弓？颅内外动脉狭窄？）或其他原因
常规化验排除血液系统、炎症、癌症等可导致的多发梗死（其他原因）
EKG检测无房颤
未发现颅内和颈动脉导致栓塞的责任动脉，缺少其他心源性栓塞证据
缺少主动脉弓证据
经食道超声检查（TEE）
利多卡因口咽部局麻，右侧肘静脉穿刺保留三通
患者左侧卧位，固定咬口器。经口插入探头，常规观察心内结构、各瓣膜、测量左心耳流速。胸主动脉分别观察升主动脉、主动脉弓和降主动脉的长轴和短轴
TEE
未见左房及心内血栓和moya征
右向左分流（+）
主动脉弓复杂斑块，最大厚度10.3mm，伴有溃疡，降主动脉见到mobileplaque
主动脉复杂斑块
complexplaque
定义：
斑块厚度4mm
溃疡性斑块
活动性斑块（mobileplaque)
心源性？
排除了左房、左心耳血栓
右向左分流（+）PFO（卵圆孔未闭）存在
反常栓塞？
无房间隔瘤
无下肢静脉血栓
有主动脉弓证据：
病因：大动脉粥样硬化（主动脉弓）
发病机制：A-A栓塞
原因不明
其他原因
小A闭塞
心源性
大A粥样硬化
主动脉弓
穿支动脉
颅内外大动脉
治疗
控制危险因素
抗血小板
强化他汀
急性期是否抗凝
（易致活动性斑块脱落）
二级预防
控制危险因素
抗血小板
强化他汀
总结
高血压、高血脂、糖尿病等的存在只是提