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下消化道出血紧急内镜检查和止血
下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类：①慢性隐性出血，肉眼无便血，无临床症状，仅粪便隐血阳性；②慢性显性出血，肉眼能观察到鲜红、果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍者；③急性大量出血便，鲜红或暗红色血便，伴重度贫血，出现低血压或休克等循环障碍症状。
【适应证】
各类下消化道出血均可行紧急内镜检查和治疗，大量出血时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔内血块，必要时采用其他诊治方法，待出血量减少后再进行肠镜检查。
【术前准备】
少量出血按“结肠镜检查”进行术前准备（禁用口服甘露醇法，因甘露醇进入肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气体，遇火花会产生腔内爆炸）。
【操作方法及程序】
1.急症内镜检查出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短检查时间，插入方法同“结肠镜检查”，但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能少注气，检查以进镜时：观察为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显无积血，即可缓慢退镜，再行观察及治疗。
2.急症内镜止血下消化道内镜下局部止血措施与上消化道出血相同，包括内镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波热探头和钛夹钳夹止血。
应根据不同病因选用上述内镜治疗。
【并发症】
常见并发症有肠道出血、肠穿孔等，一旦发生，应积极给予相应治疗。
九、食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗
食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。
【适应证】
1.食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者；
2.食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者；
3.择期预防食管静脉曲张出血者；
4.食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。
【禁忌症】
心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。
【术前准备】
1.器材准备内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂｛包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐），组织粘合剂（包括TH胶、Histoacryt），皮圈结扎器（包括单发或多发）。
2.患者准备
（1）插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。
（2）了解全身情况和生命体征，纠正失血性休克或肝昏迷后再施行。
（3）术前和术中静滴降压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。
（4）择期施行者与上消化内镜检查相同。
（5）第一次做硬化剂或皮圈结扎者或静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。
（6）术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌内注射。
【操作方法及程序】
1.硬化剂注射
（l）一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点lml，更适用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4～5个点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。
（2）气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。
（3）外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管。再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2～4ml.，结束后即旋转套管，一方面压迫止血。另一方面选择其他点注射。
（4）局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注入硬化剂。可使出血停止，如找不到出血点，又能除外其他胃病变引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。
2.皮圈结扎包括单发皮圈结扎器和多发连续结扎器（有五环、六环）。前者操作时须在口咽部沿胃径线放置外套管。然后每结扎1次取出内镜装入皮圈，后者不需要外套管。一次插入可连续结扎5～8个皮圈或更多点。
（1）内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直至内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉，依次结扎其他曲张脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。
（2）结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。
（3）紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。
以上内镜技术须强调。作者与助手密切配合，做到准确与细致。
【注意事项】
（1）术后禁食8h，然后流质饮食1d。
（2）术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者，并酌情应用抗生素及抑酸药。
（3）再次注射和结扎应间隔10～14d，即待注射后溃疡已