急性肺栓塞的抢救与护理.pptx

急性肺栓塞：抢救与护理全面解析肺栓塞是一种危急重症，医疗挑战性极高。其死亡率高达25%，需警惕。多学科协作救治对患者生存至关重要。作者：

肺栓塞的定义与基本概念基本定义肺栓塞是肺动脉或其分支被血栓阻塞的严重疾病。这种阻塞会迅速导致肺功能受损。流行病学发病率约每10万人中1-2例。实际数字可能更高，因部分患者未确诊。风险识别高风险人群的早期识别对预防至关重要。医护人员需警惕易感人群。

病理生理学机制血栓形成血管内皮损伤、血流缓慢、高凝状态共同导致血栓形成。多来源于下肢深静脉。肺循环阻塞血栓随血流进入肺动脉，造成血管阻塞。肺循环阻力增加，肺动脉压升高。右心功能影响右心室后负荷增加，可能导致右心衰竭。心输出量降低，系统循环受损。氧合功能障碍肺通气/血流比例失调。低氧血症和组织灌注不足，导致多器官功能障碍。

病因与高危因素长期卧床超过三天不活动的患者血栓风险显著增加。血流缓慢促进血栓形成。手术后状态尤其是骨科、妇科和腹部大手术。术后血液高凝状态持续数周。遗传因素凝血因子VLeiden突变、蛋白C/S缺乏等遗传性疾病。显著增加血栓风险。恶性肿瘤肿瘤患者血栓风险增加4-7倍。尤其是胰腺癌、肺癌和胃癌患者。

临床症状识别胸部症状突发胸痛，可能为刺痛或压迫感呼吸困难，尤其是活动后加重咳嗽，有时伴随血痰循环系统症状心率增快，常超过100次/分血压下降，严重者可出现休克颈静脉怒张，提示右心功能不全神经系统症状烦躁不安，意识模糊晕厥或前晕厥症状严重低氧可导致意识丧失

诊断流程与关键步骤初步评估详细病史采集，识别危险因素。体格检查寻找临床线索。生命体征监测确定严重程度。实验室检查D-二聚体是重要筛查工具。心肌损伤标志物如肌钙蛋白。动脉血气分析显示低氧血症。影像学诊断CT肺动脉造影是确诊金标准。心电图可显示S1Q3T3模式。超声心动图评估右心功能。综合评估风险分层指导治疗方案。多学科讨论制定个体化治疗计划。持续评估病情变化。

影像学诊断技术CT肺动脉造影敏感性高达97%，特异性98%。能直接显示血栓位置和大小。是诊断首选方法。肺通气灌注扫描显示灌注缺损但通气正常区域。对肾功能不全患者是CT的替代选择。超声心动图可迅速评估右心功能。床旁操作方便，适用于血流动力学不稳定患者。

风险分层评估高风险休克或低血压，需紧急救治中等风险右心功能障碍但血压正常低风险血流动力学稳定无器官损伤休斯顿评分标准临床表现评分值临床症状呼吸困难、胸痛加重3分高危因素长期卧床、手术后状态1.5分临床体征心率100次/分1.5分

急性救治基本原则氧疗支持立即给予高流量氧气。目标保持氧饱和度94%。必要时使用无创或有创通气。抗凝治疗早期开始抗凝治疗。普通肝素或低分子肝素首选。高危患者考虑溶栓治疗。循环支持维持足够的血压和灌注。低血压时使用血管活性药物。液体补充需谨慎。持续监测生命体征密切监测。定期评估血气和凝血功能。动态评估治疗效果。

抗凝治疗方案即刻治疗普通肝素80U/kg静脉推注，然后18U/kg/h持续泵入。低分子肝素1mg/kg每12小时皮下注射。短期治疗维持APTT为正常值的1.5-2.5倍。调整肝素剂量依据APTT结果。预防性使用肝素拮抗剂。过渡治疗开始华法林口服，初始剂量5mg。维持INR在2.0-3.0之间。肝素与华法林重叠使用至少5天。长期治疗新型口服抗凝药物如利伐沙班、达比加群。无需常规监测凝血功能。治疗持续3-6个月。

溶栓治疗适应症评估高危肺栓塞伴血流动力学不稳定药物选择阿替普酶、尿激酶或链激酶给药方案阿替普酶100mg/2h静脉滴注并发症防范出血风险监测与防范措施禁忌症风险程度活动性内出血绝对禁忌近期大手术相对禁忌妊娠相对禁忌

呼吸支持策略基础氧疗鼻导管或面罩给氧。流量调整以维持氧饱和度94%。对COPD患者目标为88-92%。高级氧疗高流量鼻导管氧疗。无创正压通气可减少插管率。气道压力设置须谨慎以避免右心负荷增加。有创通气气道保护受损或氧合不佳时考虑。实施肺保护性通气策略。控制平台压30cmH2O。特殊技术俯卧位通气改善氧合。严重病例考虑ECMO支持。需经验丰富的团队操作。

血流动力学监测有创动脉压监测实时监测动脉压波形和数值。通常选择桡动脉置管。可同时获取动脉血气样本。需警惕导管相关并发症。中心静脉压监测评估右心功能和血容量状态。正常值为5-10cmH2O。肺栓塞可出现明显升高。实施标准操作规范避免感染。心输出量监测使用热稀释法或脉搏轮廓分析。评估心功能和组织灌注状态。指导液体和血管活性药物应用。

危重症护理循环支持维持足够的心输出量。药物增强心肌收缩力。血管活性药物维持动脉压。呼吸管理确保氧合和通气功能。定期气道清理。胸部物理治疗促进分泌物排出。器官功能保护维持肾脏灌注。预防肝功能损伤。监测尿量和电解质平衡。舒适护理镇痛镇静方案。预防谵妄发生。维持昼夜