腹腔镜手术的麻醉课件.ppt

5.人工氣腹後，因胃內壓升高可能致胃液返流清醒病人常有胃腸不適的感覺；全麻病人則有吸入性肺炎之慮。因此，要求術前常規禁食至少6小時，禁水2小時，術中經胃管持續胃腸減壓。術前應用抗酸藥和H2受體阻滯藥可提高胃液pH，以減輕誤吸的嚴重後果。氣管插管選用帶氣囊導管、氣腹過程中常規將氣囊充足。6．氣體栓塞原因：高壓CO2氣體經破損靜脈血管進入循環系統所致。此時往往有穿刺部位出血或手術操作部位出血。出現氣栓必須具備兩大條件：①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中；②有較高的二氧化碳壓力。表現：①早期包括食道超聲心動圖中可見氣栓，或用心前區多普勒檢查時發現空氣，潮末CO2張力升高。②後期表現包括CVP升高，低氧血症，低血壓，心室異位節律，心前區持續性“大水輪”樣雜音。處理：停止手術、排盡腹腔內CO2氣體病人左側臥位，若有中心靜脈導管可經此將氣體抽出，用補液及血管活性藥物維持血壓。當氣體栓塞時是否用PEEP通氣仍有爭議。它可升高中心靜脈壓來防止氣體進入，但同時將影響靜脈回流，從而使心排血量降低。【麻醉選擇的原則】???麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區域神經阻滯，局部麻醉都適用於經腹腔鏡手術。

全身麻醉：採用氣管插管及使用肌肉鬆弛藥施行控制呼吸，有利於保證適當的麻醉深度和維持有效的通氣，又可避免膈肌運動，利於手術操作。在監測PaCO2下可隨時保持分鐘通氣量在正常範圍.硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（膽囊切除術、胃穿孔修補術和膈疝修補術等）或Ｔ6～Ｓ6（婦產科手術、直腸手術、闌尾切除術）。清醒病人的分鐘通氣量可代償性增加，以維持正常的PaO2和PaCO2。腹內壓增加致靜脈回流降低，通氣／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現誤吸，但對膈肌的CO2直接刺激及膽囊牽引，多數病人主訴肩臂放射性疼痛，此時除減慢充氣速度（1.5L/min）外，常需輔助強效麻醉性鎮痛藥。該麻醉方法多數麻醉醫生不主張，但可用於診斷性檢查，時間短手術小，下腹部手術時可適當考慮。

局部麻醉：適用於診斷性檢查。【麻醉管理與監測】?由於腹腔鏡手術自身特點，及其對呼吸迴圈的影響，給麻醉管理帶來一定的特殊性

１.對腹腔鏡手術的麻醉，多數學者推薦氣管內插管全麻，主要目的在控制呼吸，減輕手術操作對呼吸的影響，保證良好的通氣和氧合，避免出現高CO2血症。

２.腹腔鏡手術時間一般較短，因此要求麻醉誘導快、蘇醒快、併發症少。

３.腹腔鏡下的人工氣腹可增加心臟負荷，降低心排血量，因此應選用對迴圈影響輕的短效麻醉藥物。目前多採用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧複合誘導插管；N2O與安氟醚或異氟醚維持。我院常用芬太尼、異丙酚或咪唑安定與卡肌寧或維庫溴胺誘導插管，安氟醚、異氟醚、地氟醚維持。

４.腹腔鏡手術麻醉中應特別強調對呼吸與迴圈功能的監測，宜常規監測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等。☆婦科腹腔鏡手術的麻醉：1．取極度頭低足高位，還需應用電凝；2．腹腔內吹入CO2常導致PaCO2升高，肺順應性下降，FRC減少；加之氣腹中的吸收，造成高碳酸血症。多餘的CO2可以正常基礎通氣量增加1.5倍控制通氣加以排除。腹腔內壓力升高，中心性血容量再分佈引起CVP升高，心排血量增加。當腹腔內壓力2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)時，則影響右心充盈而使CVP及心排血量降低。3．麻醉方法，以全身麻醉最為常用。因氣腹增加通氣負荷，故除非吹入氣在2L以下，否則硬膜外或腰麻下難以忍受。婦產科手術併發症：

肩痛：由於手術中二氧化碳氣體殘餘在腹腔中刺激膈下所致。

腹痛：由於小的切口所致。

神經損傷：由於不適當的體位壓迫神經或神經過度伸展；如膀胱截石位導致下肢腓神經損傷，手術後經過理療後多能恢復。

泌尿系統併發症：多為導尿導致的併發症。

感染

穿刺口疝。婦科腹腔鏡手術的手術指征1．診斷性腹腔鏡指征：

急診腹腔鏡診斷：急性腹痛，子宮穿孔。

2．手術治療性腹腔鏡指征：

宮外孕，盆腔粘連，子宮內膜異位症，卵巢子宮內膜異位囊腫，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊腫，輸卵管絕育。☆膽囊切除術的麻醉：1．病人呈頭高足低位；

2．用燒灼術或鐳射將膽囊從肝床分離，需要用肌肉鬆弛藥提供充分的腹壁肌肉鬆弛。

3．由於腹腔鏡有限的視野和高倍放大使失血量很難估計，可能發生膽囊動脈或肝動脈的出血。

4．因體位、氣腹