腹腔镜手术的麻醉.pptx

腹腔镜手术麻醉;20世纪70年代早期，腹腔镜开始进入临床，主要用于妇科疾病诊断和治疗。 80年代末开始用于胆囊切除。 目前，腹腔镜已经广泛应用于胃肠（结肠、胃、脾脏和肝手术）、妇产（子宫切除术）、泌尿（肾切除和前列腺切除术）和血管外科（积极脉）等领域。 ;腹腔镜手术期间通气和呼吸变化 通气变化 动脉血CO2分压升高 呼吸并发症 腹腔镜手术期间血流动力学问题 正常患者对气腹血流动力学反应 心脏高风险患者对气腹血流动力学反应 气腹对局部血流动力学影响 心律失常 与患者体位有关问题 ;腹腔镜手术期间通气和呼吸变化; 动脉血CO2分压升高 机械通气时，无论妇产科手术头低仰卧位，还是胆囊切除术头高位，CO2气腹都可使动脉血CO2分压（PaCO2）进行性升高并在建立气腹后15~30分钟达成峰值并维持下去。此期间后若出现PaCO2再次显著升高，应认真寻找原因如是否存在皮下CO2气肿等。 ;图示：CO2气腹PaCO2和PETCO2关系曲线。PaCO2与PETCO2数据测定于气腹前和气腹维持期间。病人按ASA分为2组：Ⅰ组，ASAⅠ级，20例；Ⅱ组，ASAⅡ~Ⅲ级，10例。（引自Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, et al: Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 126:997, 1991.） ;呼吸并发症 CO2皮下气肿 CO2皮下气肿常见原因是意外腹膜外充气。任何平台期后PETCO2增加都也许预示皮下气肿发生。 气胸纵膈气肿和心包积气 建立气腹期间气体流动也许产生纵膈气肿、单侧或双侧气胸及心包积气。 导管进入支气管 气腹推进横膈上升，成人和小朋友气管隆突向头部移动，也许使气管导管进入支气管。 气栓 气栓发生率很低，但它是腹腔镜手术中最为严重并发症。主要发生于气腹建立过程中，尤其是此前有腹部手术史者。CO2气栓治疗包括立即终止气腹，将患者置于左侧头低卧位，减少经右心室流出道进入肺循环气体量。以纯氧通气，以纠正低氧血症。过度通气现有助于CO2排除，对应对无效腔量增加也是必要。假如以上简单措施没有显著效果，能够考虑放置中心静脉或肺动脉导管抽气，必要时进行心肺复苏。;腹腔镜手术期间血流动力学问题;腹腔镜气腹中造成心排出量减少不一样机制概略图 ; 合适扩容能减轻气腹引发静脉回流和心排出量下降。建立气腹前采取补液，预先将患者置于头部略低体位，采取间歇式次序空气压缩装置或弹力绷带避免血液潴留于下肢等办法，能够预防或减轻气腹对心排出量影响。 异常体循环阻力增加可通过使用具有血管扩张作用麻醉药如异氟烷，或血管舒张药如硝酸甘油、尼卡地平来加以纠正。 ;气腹对局部血流动力学影响 腹腔镜手术时头高位和腹内压力增加可引发下肢血液潴留。伴随腹腔内压力增加股静脉血流量逐渐减少，下肢对股静脉血流较少无法适应，这种不适应甚至连续整个手术过程。这些变化使患者更容易并发血栓形成等并发症。 CO2气腹对肾功能影响也有所研究。腹腔镜胆囊切除术期间，CO2气腹可使尿量、肾血流量和肾小球滤过率降至基础值50%下列，并显著低于开腹手术患者。气腹终止后，尿量即会迅速增加。 气腹引发PaCO2升高可使脑血流速度加快 。CO2气腹仍可引发手术前颅内压高或者正常试验动物或是脑室-腹腔分流术患儿颅压升高。 ;心律失常 腹腔镜术中发生心律失常与多种原因有关。但PaCO2升高作用并不愿定。心律失常与PaCO2水平无有关性。在腹腔注气早期，PaCO2尚未显著升高，但仍可发生心律失常。 突然牵拉腹膜和对输卵管进行电凝操作引发迷走神经张力增高它可引发心动过缓、心律失常和心搏骤停。麻醉过浅或患者术前服用β受体阻滞剂可使迷走神经对刺激反应性增加。 心脏意外事件常发生于气腹建立过程中，此期也是血流动力学变化最为剧烈时期。因此，心律失常也许反应有已知或潜在心脏疾病患者对血流动力学变化耐受性差。气栓也是心律失常主要原因。 ;与患者体位有关问题;呼吸变化 头低位使功能残气量减少，肺总量下降和肺顺应性减少，容易引发肺不张，尤其是肥胖、年老和衰弱患者更为严重，而健康患者没有显著变化。头高位对患者气体交换和胸肺顺应性影响很小。 神经损伤 ;孕妇和小朋友腹腔镜手术;腹腔镜手术也可广泛应用于婴幼儿。CO2气腹对婴幼儿呼吸力学影响与成人相同 。血流动力学变化也与成人相差不大 。与成人相比，婴