血透室 医院感染管理质量控制考核督查表.doc
2016年（）月血透室医院感染管理质量控制考核督查表
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检查时间：检查人
考核项目
考核标准
评分细则
分值
一、医院感染管理组织（5分）
1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确。
2、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。
3、参加医院感染会议。
未建立小组扣2分，感控成员不知晓职责扣2分，科室无督查扣两分，对问题不整改扣2分，不参加医院感染会议一次扣1分/人。
二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）
1、有本科室的医院感染控制制度（血透室医院感染管理制度消毒隔离制度、接诊制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案、传染病患者隔离制度及措施、有医院感染暴发的处置预案与演练等），并组织学习落实。
2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，每月一次。
3、参加科室与院内感染培训及考试（至少每季一次，包含前三月学习内容）。
无制度扣2分，科室培训无记录扣2分，未组织考试扣2分，不参加医院组织的医院感染管理知识培训及考试一次扣1分/人。（扣满10分为止）
三、院感病例监测
（10分）
1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科。
2、完善各项感染病例相关的辅助检查。
3、按要求对目标性项目填写表格，留置“三管”及时下达长期医嘱。
4、建立医院感染管理的台帐，内容包括本科室医院感染例率、多重耐药菌的例次及细菌名称、感染的前五位细菌名称、医院感染的部位分布、抗生素使用情况等（最低频次为季统计）。
各种表格不及时或不规范（缺项）填写扣0.5分/天，屡计最多扣2分。
感染病例迟报扣2分，漏报每例扣5分
感染暴发未及时报告扣10分，并按《医院感染管理办法》追究当事人责任。
四、消毒效果监测（10分）
1、空气监测合格
2、物体表面监测合格
3、医务人员手卫生监测合格
4、使用中的消毒剂，微生物监测合格
5、紫外线灯照射（空气消毒机）有清毒登记、紫外线灯按要求监测，并按要求进行清洁管理。
6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起；
7、透析液、透析用水每个月监测1次，当怀疑被污染或有严重感染患者时，增加采样点、及时检测。内毒素：每3个月至少监测1次，含量≤2EU/ml。透析用水化学污染物：除机器运行外，每2年监测1次。
消毒效果监测一项一次不合格扣2分
消毒记录漏填一次扣0.5分/处（屡计扣2分）
（扣完10分为止）
五、一次性医疗卫生用品、无菌物品管理及使用情况、静滴药（10分）
1、在有效期内使用
2、包装完好无破损、标识清楚
3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时
5、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期。
6、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，启之2小时后不得使用。
7、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药24小时后不得使用，用小包装。
每个问题不合格扣2分，（一个问题多处出现，屡计扣分，扣完10分止）
六、消毒隔离执行情况（30分）
1、布局合理，分别设有普通和隔离血液净化间、治疗室、水处理室、更衣室和待诊室，流程规范；
2、盛消毒液的容器每周更换两次并高压灭菌。
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。
4、无菌镊子罐（干罐）4小时更换一次。
5、进入病室的治疗车、配有快速手消毒剂。
6、污被、污物入桶放置、不落地。
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉带一人一用一消毒，血压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。
8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒。
9、对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路原则上一次性使用。
10、定期供水管路清洗、消毒有记录。
11、透析患者必须进行HBsAg、HCV和HIV、梅毒检测，检测阳性和特殊感染患者，应在隔离透析室进行治疗，每半年复查一次且记录齐全。
13、科内使用各种仪器清洁，按要求消毒处理。
14、使用过的器械应按要求密闭放置。
每一问题扣2分
七、个人防护、标准预防、无菌操作及手卫生（5分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则
4、每床凡有患者应备有手消毒液，手消毒液有开瓶日期并在有效期内。
5洗手不得使用固体肥皂。
科室无防护用品箱扣5分，箱内物品按要求配备一项扣2分，过期扣2分，未按要求佩戴防护用品扣2分，按洗手未按要求每人次扣1分、洗手液无开瓶日期及过期每瓶扣1分
其余每不合格一处2分
八、多重耐药菌的管理