内镜中心 医院感染管理质量控制考核督查表.doc

2016年（）月份内镜中心医院感染管理质量控制考核督查表

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检查时间：检查人

考核项目

考核标准

评分细则

分值

一、医院感染管理组织（5分）

1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确。。

3、参加医院感染会议。

未建立小组扣2分，感控成员不知晓职责扣2分，科室无督查扣两分，对问题不整改扣2分，不参加医院感染会议一次扣1分/人。

二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）

1、有本科室的医院感染控制制度，并组织学习落实。

2、积极参加医院感染管理知识培训。

无制度扣2分，不参加医院组织的医院感染管理知识培训及考试一次扣1分/人。（扣满10分为止）

三、清洗、消毒隔离及执行情况（50分）

1、布局合理，分区明确，保持室内清洁、整齐、空气新鲜。

2、物体表面及地面每日清水擦拭1次，如有血液或体液污染时，立即进行消毒处理；每月大扫除1次。

3、床单、枕套每周更换2次，对传染病患者使用的用黄色垃圾袋密闭转运并标识清楚。

4、凡进入人体无菌组织、器官或破损粘膜的部件，用前达到灭菌水平；与人体自然通道或管腔黏膜接触的部件，用前达到高水平消毒；活检钳应作灭菌处理。

5、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行再次消毒。用2%碱性戊二醛浸泡，时间不少于20分钟，灭菌水冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

7、每例患者使用后，应用高效消毒剂进行消毒处理，应用2%碱性戊二醛浸泡10分钟，无菌水冲洗后再用。

8、每日诊疗工作结束必须对内镜进行终末消毒灭菌，对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒；注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。

9、清洗消毒必须符合卫生部《内镜室清洗消毒技术操作规范（2004）年版》的要求，按清洗--酶洗--清洗--消毒或灭菌的流程进行，对HBV、HCV、HIV、梅毒检测阳性、特殊感染、肿瘤患者用过的内镜应先消毒，再清洗消毒或灭菌。

10、清洗后的内镜不能有污渍、血渍、锈迹,包括管腔及关节部位。

11、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

12消毒后的内镜放入储镜柜内存放，储镜柜四壁光滑、清洁，每周清洁消毒1次，灭菌内镜按无菌物品储存。

13、患者进行内镜检查前，必须进行HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体等病毒筛查，检测阳性或已知特殊感染者，应使用专用内镜或安排在当日最后检查。不同部位内镜的诊疗工作应当分时段进行；清洗消毒工作应当分开进行。

每一问题不合格扣2分

四、消毒效果监测（10分）

1、空气监测合格

2、物体表面监测合格

3、医务人员手卫生监测合格

4、使用中的消毒剂，微生物监测合格

5、每日空气消毒1次，每次1小时，有消毒登记、紫外线灯按要求监测，并按要求进行清洁管理。

6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）

7、消毒、灭菌剂等每日进行浓度检测，按要求更换，确保有效浓度。多酶溶液一洗一换。

消毒记录漏填一次扣0.5分，屡计扣2分。

其余每一问题不合格每次扣2分

五、一次性医疗卫生用品、无菌物品管理及使用情况、静滴药（10分）

1、在有效期内使用

2、包装完好无破损、标识清楚

3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm

4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋

5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒

6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时

7、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期。

8、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，启之2小时后不得使用。

9、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药24小时后不得使用，用小包装。

每一问题不合格扣2分

六、个人防护、标准预防、无菌操作及手卫生（10分）

1、防护用品齐全。内镜清洗、操作时，应穿工作服、戴帽子、口罩及手套，必要时戴护目镜、穿隔离衣；

2、遵守标准预防无菌操作原则

3、备有手消毒液，手消毒液有开瓶日期并在效期内。

4、不得使用固体肥皂洗手。

5、严格手卫生，接触患者前后、更换手套前后洗手或手消毒。

科室无防护用品箱扣5分，箱内物品按要求配备一项扣2分，过期扣2分，未按要求佩戴防护用品扣2分，按洗手未按要求每人次扣1分、洗手液无开瓶日期及过期每瓶扣1分

其余每不合格一处2分

七、医疗废物处理（5分）

1、用后的一次性物品处理符合要求

2、医疗废物分类放置，有标识

3、医用废弃物不与生活垃圾混放

4、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

5、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

6、包装