血透室医院感染考核标准.doc

血透室医院感染质量考核标准 检查日期： 年 月 日 检查人： 项目 考核标准及内容 分值 考评方法 考核标准 扣分原因 科室建设及管理 1.有上级卫生行政部门核准 2.透析室仪器设备装置能满足需求.每个透析单元配有插座组、反渗水供给接口和刻透析液排水接口、有供氧装置及负压装置，配备职业防护物品。有急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车等，性能完好备用。3.布局合理，有相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域 3.科室院内感染小组每季度召开会议一次，有院感管理活动记录。4.定期组织学习医院感染防控知识并有记录。5.医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求，有培训经历证书齐全。各岗位职责明确并知晓。6.科室有日常质量控制记录 12分 查资料、现场查看 查核准看小组活动记录，未开会不得分，一项不全扣1分，设备性能完好，一项不符合扣2分。科室无质控无分析扣5分 质量与安全管理 1.科室有质控小组，质量管理小组定期活动，每季至少一次，能履职，2、制度、职责、规范、流程资料齐全。3.科室质控记录内容完整，可对比，有改进。 4.有运行数据收集的流程。5.有质量管理方面基础数据：（1）血透机台数/专职医师/护士。（2）年度血透总例数、年度血透治疗总例次（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重并发症发生例次。（6）年度血透患者乙肝、丙肝病毒转阳病例数。（7）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（8）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（9）年度血压控制例数。（10）年度平均每名患者透析时间例数。（11）年度患者主观舒适度评价。 15分 查资料、现场查看 无质控小组扣2分、小组每季度无活动扣3分，科室无质控扣5分，无相关数据记录少一项扣1分 质量管理制度与应急处理预案、感染质量控制 1.有感染管理相关制度、传染病患者隔离制度、工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程，并落实，相关人员知晓并履职 2.对血透室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 5分 现场 查看 现场抽查不知晓1人扣1分科室有质控记录。无质控扣3分 1血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2.透析病历书写规范,登记资料完善，包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。有培训教育。3.对初次透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。阴性病人在隔离区专机治疗4.科内有质控记录，整改措施落实有效。 8分 查病例、培训记录，1项缺陷扣1分。质控记录及时完整，未执行扣2分 1.有设备的操作规范与维护制度，操作规范，使用者经过培训有记录 2.建立透析设备档案，日常使用及维护记录完整，设备运行正常 3.水处理设备消毒和冲洗有记录 4.有监督检查质控记录 4分 1台设备未建档扣分。使用维修无记录扣1分 1.有紧急意外情况的处理预案和常见并发症紧急处理流程，并培训，人员知晓。2.应急预案及处理流程有演练（记录），并有讨论与评价记录 3.意外情况及并发症有登记、不良事件及时上报登记，定期总结分析，有改进措施 6分 预案流程缺1项扣1分，无演练、意外情况无记录或上报扣2分。 监测 建立透析液和透析用水质量检测制度，相关指标符合要求。2.定期对透析用水的硬度、残余氯及导电率进行监测 3.定期对透析用水、透析液进行内毒素、化学污染物监测 4.定期对治疗室、配液间、透析间空气进行监测5.每季度对使用中的紫外线灯管强度进行监测7.所有的检测合格有记录，不合格有原因分析并复查资料保存 8.病例监测及时，控制措施有效9.质控按时有记录 18分 现场查看或提问 1项不符合要求扣1分，无监测一项扣1分，资料未保存或无分析扣2分 透析器材 1.透析器材、透析粉符合国家标准，资质齐全，存放方式合理，干库湿库分开。提取使用有记录。2.透析液配置符合操作流程，有记录 3. 各种器材无过期、破损 4.质量控制按时进行有记录 6分 现场 查看 1项不符合口1.5分，扣完为止。 医疗废物 正确分类和处理医疗废物：包装符合规定、登记表分类准确，项目完整。2废液排入污水处理系统，汇总管直接接入下水道 3定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残量，有记录。 6分 现场 查看 1项不符合要求扣1分，未记录扣1分 消毒隔离 1.非工作人员禁止进入，限制陪护人员。2.保持各区域环境整洁，每天治疗前后对透析大厅开窗通风，每日对治疗室、配液间、透析