《核心条款考评办法.doc

33条核心条款评审方法 评审标准 评审要点 考评办法 考评情况 1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊、诊疗服务。（★） 【Ｃ】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设置承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、医务科、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表； 2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录； 3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。 [现场核查] 1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备； 2、核查急诊科区域的分区布局； 3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例； 4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 [查阅资料]（时限为2个年度） 1、重症医学管理架构图； 2、重症医学床位分布一览表； 3、抽查重症医学科室医护人员排班表； 4、医院出院患者分类统计报表。 [现场核查] 1、核查重症医学床位占医院总床位的比例； 2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%。 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 [现场核查] 1、核查重症医学床位占医院总床位的比例； 2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者≥40 1．4．3．2 编制各类应急预案。 （★重点） 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2．制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、各种专项预案、操作程序、人员职责； 2、应急物资清单、应急通讯方式； 3、应急手册（其中有岗位职责、流程）； 4、节假日及夜间应急工作预案。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 [现场核查] 1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答； 2、核查科室与医务人员的应急手册。 [访谈调查]询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。 [模拟演练]从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期、及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 [跟踪核实]医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。 1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 [查阅资料]（时限为1个年度） 1、院长年度目标责任考核方案； 2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结； 3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件； 4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告； 5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前